Problem niepłodności dotyczy równomiernie kobiet oraz mężczyzn, dlatego niezbędna jest diagnostyka obojga partnerów jednocześnie.
Klinika leczenia niepłodności Warszawa umożliwia dokonanie badań oraz rozpoczęcie leczenia odpowiedniego dla diagnozy. Przyczyn zaburzeń płodności zarówno u kobiet, jak i mężczyzn jest wiele, można jednak wymienić te najczęściej występujące. U kobiet może to być zaburzenie jajeczkowania – objawia się to zanikiem miesiączki. Określenie problemu jest stosunkowo proste, znacznie częściej jednak zaburzenia te mają charakter jakościowy i skutkują obniżeniem potencjału rozrodczego komórki jajowej. W tej części przypadków leczenie niepłodności Warszawa jest dosyć proste i skuteczne, w części zaś trudne i kosztowne, a u niektórych pacjentek niemożliwe.
U mężczyzn problem dotyczy nasienia i jego zdolności do zapłodnienia komórki jajowej. Ważne jest, aby ocena jakości nasienia była w pełni wiarygodna i obiektywna. Badanie nasienia obarczone jest największym odsetkiem fałszywych wyników, co często powoduje nieprawidłową kwalifikację do leczenia. Stąd dbałość o poprawne wykonanie badanie nasienia jest rzeczą najwyższej wagi.
Do częstych przypadków nieprawidłowości związanych z płodnością należy anatomia i funkcja narządu rodnego. Prawidłowy stan jajowodów, macicy oraz struktur sąsiadujących jest warunkiem wstępnym dla zapłodnienia, a następnie zagnieżdżenia zarodka, jak również jego prawidłowego rozwoju w macicy. Typowymi patologiami z tego zakresu są niedrożność jajowodów, zrosty w jamie brzusznej, endometrioza czy też mięśniaki macicy.
Klinika in vitro Warszawa pozwoli prawidłowo przeprowadzić diagnostykę. Zanim dochodzi do leczenie nasz zespół odnosi się do każdej z wyżej wymienionych potencjalnych przyczyn. Ma to ogromne znaczenie do dalszej terapii. Możliwość osiągnięcia sukcesu terapeutycznego to podjęcie badań w Klinice niepłodności Warszawa i dokonanie dokładnego rozpoczynania powodów braku potomstwa oraz uwarunkowań biologicznych determinujących efektywność rozrodu.
Podstawa diagnostyczna leczenia niepłodności Warszawa w Kriobanku dotyczy poszczególnych aspektów: wywiad lekarski z dokładną analizą dotychczasowego leczenia, badanie ginekologiczne, badanie nasienia ocenę częstości występowania owulacji z próbą określenia jej jakości. Przeprowadzenie takiej diagnostyki w Klinice niepłodności Warszawa składa się ze specyfiki sytuacji klinicznej każdej pary, przez co przekazane zostaną informacje dotyczące potencjału rozrodczego zarówno u kobiety, jak u mężczyzny oraz wspólnych szans rozrodczych. Umożliwia to ustalenie sposobu dalszego postępowania, co określa się mianem „diagnostyki ukierunkowanej na leczenie” (treatment oriented diagnosis).
Dokładne określenie potencjału rozrodczego również odbywa się w klinice invitro Warszawa, gdzie dokonuje się oceny stężeń podstawowych hormonów sterującym rozrodem kobiety, a niekiedy i mężczyzny. Każdy przypadek uwzględnia szczegółowe badanie nasienia. W celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów oraz przyszłej ciąży konieczna jest ocena ich zakaźności oraz nosicielstwa niektórych chorób, zgodnie ze standardami międzynarodowymi. W indywidualnych wskazaniach przeprowadzamy badanie drożności i funkcji jajowodów (HSG), oceniamy stan narządu rodnego i jego otoczenia (laparoskopia) oraz stan jamy macicy (histeroskopia). Gdy wielokrotne próby leczenia zakończyły się niepowodzeniem oceniany jest wtedy stan czynnościowy macicy w Klinice leczenia niepłodności Warszawa za pomocą zaawansowanych metod badawczych.
Psychologia jest nauką o człowieku, badającą mechanizmy i prawa rządzące psychiką, nauką, która bada wpływ zjawisk psychicznych na interakcje międzyludzkie.
Rolą psychologa jest niesienie pomocy w rozwiązywaniu trudności życiowych, osiąganiu lepszej satysfakcji z życia na drodze rozwoju indywidualnych możliwości. Służy wsparciem w walce z bezdzietnością poprzez radzenie sobie z fizycznymi i emocjonalnymi procesami leczenia.
Kiedy najlepiej zgłosić się do psychologa?
W trudnych sytuacjach najczęściej mobilizujemy wszystkie siły, by przetrwać kryzys. Często kosztem bardzo dużych nakładów energii, co w konsekwencji wpływa na nasz dobrostan psychofizyczny. Decyzja o wizycie u psychologa jest zawsze indywidualna. Natomiast im dłuższy kryzys tym szybciej zawodzą dotychczasowe sposoby radzenia sobie z nim. A przecież nie musimy być w takiej sytuacji sami. Dobrze jest mieć kogoś, kto nam towarzyszy, kto wysłucha. Czasem paradoksalnie łatwiej porozmawiać o kłopotach z psychologiem, niż z najbliższymi. Ponadto kryzysy życiowe łatwiej znosimy otrzymując profesjonalne wsparcie psychologiczne.
Jeśli masz poczucie, że dopada Cię przygnębienie, smutek, poczucie bezsilności, odczuwasz efekty długotrwałego stresu… to odpowiedni moment, żeby umówić się na wizytę, gdzie w atmosferze pełnej akceptacji i zrozumienia wspólnie znajdziemy rozwiązanie sytuacji.
Słowo dieta kojarzy nam się z nakazami i zakazami, jednak każdy z nas jedząc codziennie – jest na diecie. Nie pozostaje obojętne naszemu zdrowiu, to co codziennie wkładamy do ust. Jeśli żywimy się wartościowym jedzeniem to nasz organizm dostaje dobrej jakości paliwo, które może wykorzystywać na różne cele – energetyczne, prokreacyjne czy psychologiczne. W kwestii diety liczą się wypracowane nawyki, bo to one w perspektywie długofalowej, dają nam zdrowie. Kwestią indywidualnie dobranej dietoterapii możemy zapobiegać wielu jednostkom chorobowym i łagodzić ich przebieg. Do tej grupy należą m.in. Hashimoto, endometrioza, cukrzyca, nadciśnienie, PCOS, RZS i wiele innych
Wpływ diety na płodność:
Poprawa parametrów nasienia dietą:
Wpływ diety na płodność:
Tryb naszego życia wpływa na naszą płodność, dieta jest jedną z bardzo ważnych czynników wpływających na skuteczność starań o zdrowe potomstwo. Zbyt niska lub zbyt wysoka masa ciała jest jednym z głównych parametrów wpływających na płodność kobiety i mężczyzny. PCOS, Hashimoto czy endometrioza są jednostkami chorobowymi dietozależnymi – prawidłowo skrojone postępowanie żywieniowe pozwala obniżyć poziomy insuliny, glukozy, których nadmiar wpływa na zmniejszenie wrażliwości pęcherzyków w jajnikach i nierównowagi hormonalnej – PCOS.
Im więcej krążącej insuliny w organizmie kobiety z PCOS tym szybciej obniża się rezerwa jajnikowa (AMH), tym więcej zmian androgennych oraz mniejsza szansa na cykle owulacyjne – umożliwiające zajście w ciążę. W przypadku chorób autoimmunologicznych czy z pogranicza autoimmunologii (Hashimoto, RZS, endometrioza) – nadmierne reaktywny układ immunologiczny często prowadzi do poronień nawykowych, chcąc wyciszyć proces autoagresji na własne tkanki – zastosowanie diety oraz suplementacji celowanej pozwala skutecznie zmniejszyć poziomy przeciwciał tarczycowych czy zmniejszyć obfite krwawienia miesięczne, zespół napięcia przedmiesiączkowego (PMS) i doprowadzić do równowagi hormonalnej.
Poprawa parametrów nasienia dietą:
Ponad 80 % badań dotyczących interwencji niepłodności męskiej pokazuje pozytywny wpływ stosowania antyoksydantów na jakość spermy i odsetek zapłodnień. Kwas foliowy (w które zasobne m.in. szpinak, kapusta, buraki, orzechy czy pomidory) jest niezbędny do prawidłowej spermatogenezy, powielania DNA. Panowie którzy mają prawidłowej poziomy kwasu foliowego mają nawet o 50 % zwiększoną koncentrację spermy oraz ruchliwość plemników. Do grupy związków poprawiających jakość nasienia są też karotenoidy (dynia, papryka, jarmuż, bataty, pietruszka) oraz likopen (pomidory, grejpfruty) poprawiają morfologię i koncentrację plemników. Dieta smaczna, bez głodzenia oraz celowana suplementacji pod kątem badań przynosi wymierne rezultaty w postaci lepszego samopoczucia i parametrów płodności
nerki – opis ewentualnych nieprawidłowości ( szerokość UKM )
kończyny – ocena obecności kości udowych, ramieniowych, przedramienia, podudzia, rąk i stóp, ruchomość kończyn badania prenatalne
Ocena łożyska
lokalizacja
struktura – stopień dojrzałości wg Grannuma (opis ewentualnych nieprawidłowości budowy, krwiaków pozałożyskowych )
Ocena sznura pępowinowego
liczba naczyń
opis ewentualnych nieprawidłowości
Ocena ilości płynu owodniowego – w przypadku nieprawidłowości AFI (Amniotic Fluid Index)
Ewentualna ocena mięśniaków, zmian patologicznych w przydatkach
W uzasadnionych klinicznie przypadkach – ocena szyjki macicy (długość, kształt ujścia wewnętrznego )- badanie głowicą przezpochwową
Badanie ultrasonograficzne serca płodu
Badanie ultrasonograficzne serca płodu
Badanie to obejmuje ocenę:
Położenia serca
Wielkości serca – (1/3 klatki piersiowej)
Czterojamowości serca – (uwidocznienie tzw. „krzyża serca”)
Rytmu serca – ( miarowy 120 – 170/min)
Zalecane jest uwidocznienie skrzyżowania dużych naczyń (drogi wypływu z lewej i prawej komory serca)
Ocena przepływów naczyniowych (Doppler)
Ocena przepływów naczyniowych (Doppler)
Są cennym uzupełnieniem badania 2D w trybie B i M. Dostarczają informacji o czynności układu krążenia u płodu. Dzięki nim możemy wykluczyć zagrożenie płodu niedotlenieniem. U każdej pacjentki przeprowadzając badanie Dopplerowskie oceniamy przepływy w naczyniach pępowiny (tętnica i żyła pępowinowa), mózgu (tętnica środkowa mózgu) i wątroby dziecka (przewód żylny).
Badania ultrasonograficzne 3D i 4D
Badania Ultrasonograficzne 3D i 4D
Obrazowanie 3D i 4D jest to najnowsza metoda ultrasonografii, która pozwala na całkowicie bezpieczną ocenę ciąży poprzez przekazanie trójwymiarowego obrazu płodu w czasie rzeczywistym. Umożliwia ona bardzo precyzyjną ocenę wyglądu zewnętrznego dziecka jak i prawidłowości jego rozwoju już w łonie matki.
W badaniu 3D i 4D ,w porównaniu do USG tradycyjnego, części ciała dziecka mogą być znacznie dokładniej zbadane, zwłaszcza wygląd twarzy, rączek, nóżek, paluszków oraz narządów wewnętrznych. Poza tym obraz 3D można dowolnie formatować i obracać, co daje niepowtarzalną możliwość obejrzenia płodu z każdej strony. Dzięki badaniu trójwymiarowemu możliwe jest nie tylko uzyskanie pięknego widoku nienarodzonego jeszcze dziecka, który jest czytelny dla obserwującej badanie kobiety ciężarnej, ale również uzyskujemy przekroje anatomiczne niedostępne dotychczas w tradycyjnym badaniu dwuwymiarowym. Poza tym, badanie 3D i 4D pozwala na wytworzenie szczególnej więzi emocjonalnej dziecka z rodzicami jeszcze przed jego urodzeniem.
Prowadzenie nieinwazyjnych przesiewowych badań prenatalnych ma na celu wyodrębnienie z całej populacji ciężarnych kobiet tych, u których istnieje największe prawdopodobieństwo urodzenia dziecka dotkniętego aberracją chromosomową.
Do najczęściej występujących aberracji należą:
trisomia 21 (zespół Downa)
trisomia 18 (zespół Edwardsa)
trisomia 13 (zespół Patau)
monosomia chromosomu X (zespół Turnera)
W nowoczesnych algorytmach prenatalnych badań przesiewowych w kierunku wykrywania aberracji chromosomowych wykorzystuje się następujące markery: wiek matki, markery ultrasonograficzne oraz markery biochemiczne.
Ocena ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowych polega między innymi na poszukiwaniu „markerów ultrasonograficznych”, których częstość występowania jest częstsza u płodów dotkniętych wadą w porównaniu z płodami zdrowymi. Najważniejszym markerem w pierwszym trymestrze jest zwiększona przezierność karkowa (NT- nuchal translucency). Jej pomiar pozwala na wykrycie około 75-80% płodów z nieprawidłowym kariotypem, przy 5% odsetku wyników fałszywie dodatnich. Do pozostałych markerów ultrasonograficznych należą: częstość pracy serca płodu (FHR), obecność kości nosowej, przepływ w przewodzie żylnym, obecność lub brak przepływu wstecznego przez zastawkę trójdzielną, kąt czołowo-szczękowy.
Do markerów biochemicznych wykonywanych w I trymestrze ciąży są stężenia wolnej podjednostki ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (βhCG) oraz związanego z ciążą osoczowego białka A ( PAPPA-A) w surowicy krwi ciężarnej. Ich ocena nosi nazwę testu podwójnego lub potocznie –testu PAPP-A.
Połączenie oceny przezierności karkowej oraz stężeń βhCG i PAPP-A powoduje wzrost współczynnika wykrywalności do 90%. Dodanie markerów ultrasonograficznych drugiego rzutu ( wymienione powyżej) może zwiększyć ten współczynnik do 95% przy jednoczesnym spadku wyników fałszywie dodatnich do 2,5%.
Optymalny wiek ciążowy do wykonywania nieinwazyjnych badań prenatalnych mieści się pomiędzy 11 a 13 tygodni +6 dni. Minimalna wartość wymiaru ciemieniowo-siedzeniowego (CRL) wynosi 45mm, maksymalna- 84 mm.
W razie nieprawidłowego wyniku przesiewowych badań prenatalnych (przy podwyższonym ryzyku anuploidii u płodu od 1:100- 1:300) lekarz może zalecić poszerzenie diagnostyki o badania inwazyjne polegające na ocenie kariotypy płodu. Do najczęściej stosowanych metod diagnostyki inwazyjnej należą amniopunkcja wczesna i późna , biopsja kosmówki lub kordocenteza.
Serdecznie zapraszamy i zachęcamy do prowadzenia ciąży w naszej Klinice zarówno pacjentki, które dzięki naszej pomocy zaszły w upragnioną ciążę jak i te, które takiej pomocy nie wymagały a chcą prowadzić ciąże pod okiem doświadczonych lekarzy i w komfortowych warunkach. Oferujemy kompleksową opiekę położniczą i poradnictwo od momentu dodatniego testu ciążowego do porodu. W Klinice zatrudniamy specjalistów z wieloletnim doświadczeniem, którzy tworzą interdyscyplinarny zespół zapewniający pacjentkom profesjonalną opiekę. Wszystkie badania laboratoryjne wykonujemy na miejscu, co zdecydowanie usprawnia wizyty i jest ułatwieniem dla pacjentek. Oprócz rutynowych badań wymaganych w czasie ciąży posiadamy wykwalifikowany personel profesjonalnie wykonujący położnicze badania ultrasonograficzne. Badania USG w pierwszym trymestrze są połączone z oceną ryzyka położniczego według Fetal Medicine Foundation.
Ważne punkty dotyczące pierwszej wizyty pacjentów przed diagnostyką lub leczeniem niepłodności:
Wizyta powinna się odbyć w 2-5 dniu krwawienia miesięcznego (ważne w celu oceny USG oraz hormonalnej kobiety).
Mężczyzna powinien zachować 3-5 dni abstynencji seksualnej (w celu wykonania badania nasienia).
Prosimy o zabranie ze sobą wszystkich wcześniej wykonanych badań (hormonalnych, obrazowych, badania nasienia), całej dostępnej dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia niepłodności.
Przed spodziewaną miesiączką lub po jej wystąpieniu prosimy o kontakt telefoniczny z rejestracją i umówienie wizyty.
Nie ma konieczności przyjazdu na czczo- nie jest to wymagane do wykonania badań hormonalnych i zakaźności.
Leczenia zachowawcze
Leczenia zachowawcze
Znaczny odsetek naszych pacjentów, po wstępnej diagnostyce jest kwalifikowany do leczenia zachowawczego, które polega na obserwacji cyklu, indukcji jajeczkowania, ocenie jakości owulacji oraz wyznaczeniu najlepszego czasu dla rozrodu naturalnego. Należy podkreślić, że każde zastosowanie leków indukujących jajeczkowanie powinno być poprzedzone wizytą lekarską w czasie pierwszych dni krwawienia miesięcznego.
Ma ona na celu ocenę stanu wyjściowego jajników, co umożliwia:
wykrycie sytuacji stanowiących przeciwwskazanie do wdrożenia leczenia,
uniknięcie nieuzasadnionego użycia leków (ciąża) oraz ocenę ryzyka ich zastosowania.
Przy braku przeciwwskazań programujemy użycie leków, określamy termin prawdopodobnej owulacji oraz sposób monitorowania odpowiedzi w zakresie liczby, stopnia rozwoju oraz jakości pęcherzyków przedowulacyjnych. Umożliwia to maksymalne zwiększenie szans rozrodczych oraz uniknięcie powikłań w postaci ciąży mnogiej jak i zespołu hiperstymulacyjnego. W monitorowaniu przebiegu owulacji stosuje się przezpochwowe badanie USG oraz ocenę stężeń estradiolu oraz progesteronu, co wraz z wizytą lekarską zajmuje około 2 godzin.
Powikłania leczenia
Powikłania leczenia
W warunkach naturalnego rozrodu częstość występowania ciąż mnogich szacuje się na 1,9%, chociaż wydaje się, że ten wskaźnik może być zaniżony wskutek naturalnej embrioredukcji jednego płodu i donoszeniu drugiego. Użycie przezpochwowej USG o wysokiej rozdzielczości, we wczesnym okresie naturalnej ciąży pozwoliło określić częstość ciąż mnogich na 12%. Ciąże bliźniacze donoszone do terminu porodu stanowią zaledwie 2% wszystkich porodów. Samoistna embrioredukcja ciąży bliźniaczej zakończona porodem jednego płodu ma miejsce w 12% przypadków. Poród naturalnej ciąży trojaczej w krajach zachodnich odbywa się raz na 8000-9500 porodów. Odsetek poronień w grupie ciąż bliźniaczych sięga 20%, a w ciążach wielopłodowych jest znacznie wyższy. Powikłania położnicze (preeclampsia, krwotoki położnicze, choroba zakrzepowo-zatorowa), poród przedwczesny oraz związana z nim wysoka umieralność noworodków, jak również wcześniactwo, nierozerwalnie kojarzące się z ciążą mnogą, dopełniają całości problematyki i stanowią o żywym zainteresowaniu problemem środowisk ginekologów i położników.
W ostatnich 30 latach problem ciąż mnogich przybiera na znaczeniu w związku z postępem medycyny i rozwojem metod leczenia niepłodności. Jatrogenne ciąże mnogie są wciąż jednym z najczęstszych powikłań leczenia. Należy jednak stwierdzić, że dwie trzecie takich ciąż powstaje w wyniku leczenia zachowawczego, związanego z indukcją jajeczkowania dla potrzeb naturalnej prokreacji lub zabiegów inseminacji. Jedynie jedna trzecia jest wynikiem zaawansowanych technik wspomaganego rozrodu (ART), których klasycznym przykładem jest program zapłodnienia pozaustrojowego oraz transferu zarodków (IVF-ET).
Fakt zaistnienia ciąży bliźniaczej często spotyka się z akceptacją ze strony pary małżeńskiej, zazwyczaj zmęczonej i zestresowanej długim okresem oczekiwania na dziecko. Jednakże ciąża wielopłodowa zawsze stanowi niezwykle dramatyczną wiadomość i w obliczu danych na temat powikłań i zagrożeń, związanych zarówno z przebiegiem ciąży jak porodu oraz perspektyw zdrowotnych potomstwa zmusza do rozważenia embrioredukcji. Należy zauważyć, że polskie prawodawstwo nie dopuszcza interwencji medycznej tego rodzaju.
Podstawową rzeczą jest identyfikacja pacjentek, narażonych na wystąpienie ciąży wielopłodowej. Do czynników predysponujących zalicza się młody wiek pacjentek, a w badaniu ultrasonograficznym obraz policystycznych jajników. Kolejnymi czynnikami ryzyka, pojawiającymi się już podczas hormonalnej indukcji owulacji, są liczba wzrastających pęcherzyków oraz wartość maksymalnego stężenie estradiolu w surowicy krwi. Przy wartościach estradiolu powyżej 2000 pg/ml, jak również w przypadku wzrastania więcej niż 4 pęcherzyków przekraczających średnicą 17 mm, u pacjentek przygotowywanych do inseminacji wewnątrzmacicznych powinno się rozważyć wykonanie punkcji odbarczającej jajników, usuwając nadmierną liczbę pęcherzyków, bądź też wykonanie programu zapłodnienia pozaustrojowego. Wobec braku możliwości technicznych dla takiego postępowania należy odstąpić od próby uzyskania ciąży w danym cyklu i podjąć ponowną indukcję owulacji w kolejnym cyklu, tym razem z bardziej wyważoną dawką leków. W przypadku zapłodnienia pozaustrojowego praktyka transferowania tylko jednego zarodka wyeliminowałaby ryzyko ciąży mnogiej, ale także znacznie ograniczyłaby szanse na posiadanie dziecka. Wiadomo bowiem, że implantacyjność wczesnego ludzkiego zarodka sięga 14-20%. Tak wiec przy transferze dwóch zarodków, szansa na ciążę wynosi około 30-40%. Niski wskaźnik powodzenia podczas przeniesienia jednego zarodka byłby trudny do zaakceptowania zarówno dla pacjentów jak i lekarzy, a całościowy koszt leczenia wzrósłby niepomiernie. Według najnowszych rekomendacji Światowej Organizacji Zdrowia nie powinno się transferować więcej niż dwa zarodki w jednym cyklu leczniczym. Odpowiednio funkcjonujący program mrożenia zarodków oraz późna ich hodowla i transfer blastocyst, umożliwiają realizację tego postulatu bez zmniejszenia odsetka ciąż. W naszym ośrodku od wielu lat stosowaliśmy zasadę transferu dwóch zarodków. Jedynie w przypadku kobiet powyżej 35 roku życia, przy złej jakości zarodków oraz przy wielokrotnych niepowodzeniach leczenia, przenosiliśmy trzy embriony. Ta strategia pozwoliła nam ograniczyć liczbę ciąż mnogich (patrz „Wyniki uzyskiwane w Kriobanku”), jednak nie ustrzegliśmy się ciąż trojaczych. Wśród 5 takich przypadków, 3 zakończyły się niepowodzeniem. Przeżyliśmy razem z naszymi pacjentami te tragedie i podjęliśmy decyzję o całkowitym odstąpieniu od transferu 3 zarodków od połowy 2002 roku. Mamy dowody, że ta strategia ograniczyła jeszcze bardziej odsetek ciąż bliźniaczych i wyeliminowała całkowicie ciąże trojacze różnojajowe. Ten sposób postępowania rekomendują wszystkie organizacje zrzeszające ośrodki leczenia niepłodności, mając na uwadze fakt, że odsetek ciąż pojedynczych stanowi najlepszy parametr stanowiący o jakości leczenia (parameter of excellence).
Zespół hiperstymulacji jajników
Pojawia się w następstwie indukowania owulacji przy użyciu leków, w szczególności gonadotropin. W prawidłowym cyklu miesięcznym dochodzi z reguły do powiększenia jednego pęcherzyka w jednym jajniku, z którego uwalnia się podczas owulacji jedna komórka jajowa. W wyniku działania leków hormonalnych możliwa jest indukcja wielu pęcherzyków w obu jajnikach. Wystąpienie tego powikłania wiąże się z nadmierną odpowiedzią jajników na leki. Wobec nieznanej etiopatogenezy oraz braku skutecznego leczenia, szczególnego znaczenia nabiera zapobieganie jego wystąpieniu. Można to osiągnąć poprzez: precyzyjne rozpoznanie warunków wstępnych, indywidualizowanie dawki leków, uważne monitorowanie przebiegu leczenia, przerwanie leczenia, odstąpienie od transferu zarodków, zmniejszenie dawki HCG u pacjentek szczególnie zagrożonych. Najczęstszymi objawami są silne bóle brzucha, obrzęki, wzdęcie brzucha oraz czasem objawy duszności. Objawy te wynikają ze znacznego powiększenia jajników oraz gromadzenia się płynu w wolnych jamach ciała i mogą stopniowo nasilać się stanowiąc czasem zagrożenie życia. Mogą występować w trakcie lub bezpośrednio po stymulacji (wczesny zespół) lub też kilka dni po jej zakończeniu, jako konsekwencja rozwijającej się ciąży (późny zespół). Powikłanie to, w postaciach ciężkich jest groźne dla życia i wymaga intensywnej opieki w warunkach szpitalnych. W związku z tym ośrodek zajmujący się leczeniem niepłodności małżeńskiej za pomocą technik wspomaganego rozrodu powinien zapewnić ciągłość leczenia w razie wystąpienia powikłań.
Kontrolowana hiperstymulacja jajników dla potrzeb zapłodnienia pozaustrojowego w sposób szczególny wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu hiperstymulacyjnego, w związku z czym wskazane jest stosowanie mniej agresywnych form leczenia. Celem takiego postępowania jest uzyskanie umiarkowanej liczby komórek jajowych i poddawanie zapłodnieniu jak najmniejszej liczby oocytów, która jednak zapewnia akceptowalną szansę na ciążę. W określeniu tej liczby powinno być pomocne, uwzględnienie wyników uzyskiwanych w podobnych grupach pacjentek, poddanych analogicznym protokołom i dawkom leków.
Planowanie leczenia z wykorzystaniem zapłodnienia wewnątrzustrojowego powinno być uwarunkowane potwierdzoną drożnością jajowodów i ich prawidłową funkcjonalnością oraz płodnością nasienia. W przypadku zaburzeń owulacji specyficznym typem terapii jest farmakologiczna indukcja jajeczkowania w połączeniu z prokreacją naturalną. Skuteczność tego postępowania jest trudna do oceny z racji na małą homogenność grup oraz trudności w obiektywizacji badań. Zakłada się jednak, że nie przekracza ona 7-20% ciąż w przeliczeniu na cykl terapeutyczny.
Inseminacja
Przy niewielkiego stopnia obniżeniu potencjału rozrodczego partnera metodą z wyboru jest inseminacja domaciczna (IUI – intrauterine insemination), często w połączeniu z indukcją jajeczkowania. Celem zabiegu jest zwiększenie liczby kompetentnych gamet męskich w miejscu syngamii. W tym celu wprowadza sie nasienie do pochwy, najczęściej z wykorzystaniem kapturka naszyjkowego, co umożliwia długotrwały kontakt nasienia z kanałem szyjki i intensywniejszą penetrację plemników do wyższych pięter narządu rodnego. Zabiegiem bardziej zaawansowanym jest inseminacja domaciczna, gdzie odpowiednio przygotowane plemniki są wprowadzane do jamy macicy. Pozwala to wykorzystać całą pulę żywych plemników z ejakulatu i uniknąć strat, typowych dla rozrodu naturalnego.
Najbardziej wyrafiowaną formą z tej grupy zabiegów jest inseminacja przepływowa i dootrzewnowa, gdzie izoluje się odpowiednie frakcje prawidłowych plemników, wykorzystując techniki „swim-up” oraz rozdziały w gradientach Percollu, znane z laboratorium in vitro. Tak przygotowane plemniki wprowadza się do jajowodów lub jamy otrzewnej kobiety, w bezpośrednie sąsiedztwo komórek jajowych. Skuteczność tych metod sięga 14-60% ciąż na cykl terapeutyczny i zależą głównie od potencjału rozrodczego partnerki pod warunkiem prawidłowej kwalifikacji nasienia. Przyjmuje się, że nieskuteczność wymienionych strategii terapeutycznych, stosowanych w ciągu 6 cykli leczenia, powinna prowadzić do ponownego rozpatrzenia wskazań i zastosowania bardziej zaawansowanych metod leczenia z wykorzystaniem zapłodnienia pozaustrojowego.
Inseminacja nasieniem męża lub dawcy
Zastosowanie tej metody wymaga jednodniowej wizyty lekarskiej w czasie pierwszych trzech dni krwawienia miesięcznego. Oceniamy sytuację wyjściową, ustalamy wskazania i przeciwwskazania do leczenia. W razie konieczności indukcji jajeczkowania wyznaczamy optymalny jej sposób, zakres monitorowania i przewidywany termin owulacji. Na podstawie analizy nasienia partnera/konieczności użycia nasienia dawcy ustalamy techniczne szczegóły procedury (inseminacja naszyjkowa, domaciczna, dojajowodowa itd.).
Klasyczne wskazania do zapłodnienia pozaustrojowego In Vitro obejmują niedrożność jajowodów, umiarkowany czynnik męski oraz nieskuteczność dotychczas stosowanych sposobów leczenia. Metodę tę opracował zespół brytyjskich lekarzy i embriologów pod kierunkiem Edwardsa oraz Steptoe. W wyniku prowadzonych przez nich prac 25 lipca 1978 roku w Anglii urodziła się Luise Brown – pierwszy w historii ludzkości noworodek poczęty w wyniku pozaustrojowego zapłodnienia i przeniesienia rozwijającego się zarodka do jamy macicy. Skuteczność pierwszych prób, przeprowadzanych w cyklu naturalnym, była stosunkowo niska. Dopiero wprowadzenie stymulacji jajeczkowania, a wkrótce potem kontrolowanej hyperstymulacji jajników, znacznie ją zwiększyło.
Dzięki temu leczenie niepłodności metodą IVF szybko zdobyło uznanie na całym świecie. Po dziewięciu latach, 12 listopada 1987 roku, w Instytucie Położnictwa i Chorób Kobiecych w Białymstoku urodziło się pierwsze dziecko poczęte wskutek zapłodnienia in vitro wykonanego w Polsce. Obecnie IVF jest rozpowszechnioną na całym świecie, zaakceptowaną metodą leczniczą, a wskazania do jej stosowania obejmują niemal wszystkie czynniki etiologiczne niepłodności.
Wskazania
Wskazania
Wskazania do leczenia metodą zapłodnienia pozaustrojowego według najnowszych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu obejmują:
1) Czynnik jajowodowy* a) u pacjentek z trwałym uszkodzeniem jajowodów b) u pacjentek zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego c) u pacjentek z upośledzoną funkcją jajowodów przy zachowanej drożności lub po operacji mikrochirurgicznej i upływie 2 lat bez ciąży; warunkiem zalecenia oczekiwania jest brak innych czynników mogących mieć wpływ na szansę na ciąże (nieprawidłowe nasienie, wiek kobiety > 35 lat, czas trwania niepłodności < 3 lat, endometrioza, zaburzenia jajeczkowania)
2) Niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia ** a) jeżeli trwa > 3 lata b) jeżeli wiek pacjentki > 35 lat – szybciej
3) Czynnik męski a) całkowita liczba plemników ruchomych < 1 mln – wskazane ICSI b) liczba plemników ruchomych 1 – 10 mln – w przypadku niepłodności dłuższej niż 2 lata** c) liczba plemników > 10 mln – tak jak w niepłodności idiopatycznej
4) Endometrioza a) I, II stopień, tak jak niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia b) III, IV stopień, tak jak czynnik jajowodowy
5) Zaburzenia hormonalne** a) 12 cykli stymulowanych bez efektu
6) Nieudane próby inseminacji domacicznej a) maksymalnie 6 prób < 35 roku życia b) maksymalnie 4 próby > 35 roku życia
* wskazane jest usunięcie jajowodu w przypadku wodniaka ** powinno być rozważone wykonanie 4 – 6 inseminacji domacicznych przed IVF/ICSI
7) Obecnie leczenie metodą pozaustrojowego zapłodnienia stosuje się również u płodnych par, u których: a) partner jest nosicielem wirusów HIV, HCV, a partnerka nie jest zarażona b) para jest nosicielem zmian genetycznych powodujących ciężkie, nieodwracalne zmiany u potomstwa, a diagnostyka przedimplantacyjna pozwala uniknąć trudnej decyzji o przerwaniu ciąży c) partnerka rozpoczyna leczenie przeciwnowotworowe i stosowane leczenie z dużym prawdopodobieństwem nieodwracalnie uszkodzi jajniki d) przy indukcji jajeczkowania uzyskuje się dużą liczbę rozwijających się pęcherzyków i sytuacja ta powoduje duże ryzyko wystąpienia ciąży wielopłodowej.
Przebieg leczenia
Przebieg leczenia
Leczenie metodą pozaustrojowego zapłodnienia można podzielić na kilka etapów.
– Farmakologiczna stymulacja jajników
Pierwszy z nich polega na farmakologicznej stymulacji jajników w celu uzyskania wzrostu i dojrzewania pęcherzyków Graafa. Większość badaczy zajmujących się leczeniem niepłodności jest zdania, że proces ten jest kluczowym elementem terapii. Wynik końcowy leczenia w dużym stopniu zależy od powodzenia indukcji jajeczkowania. W najczęściej obecnie stosowanych schematach stymulacji analogi GnRH podaje się jednocześnie z gonadotropinami. Przebieg stymulacji wymaga oceny ultrasonograficznej (ocena liczby i średnicy wzrastających pęcherzyków) i oznaczania stężeń estradiolu (E2) w surowicy krwi jako wykładnika endokrynnej funkcji rozwijających się pęcherzyków Graafa. Po uzyskaniu przez dominujące pęcherzyki przedowulacyjne wielkości >18 mm i średniego stężenia E2 na poziomie 150-200 pg/pęcherzyk, domięśniowe podanie 10 000 jednostek gonadotropiny kosmówkowej (hCG – human choriogonadotropin) symuluje egzogenny pik owulacyjny hormonu luteinizującego (LH – luteinizing hormone).
– punkcja jajników
Pobieranie komórek jajowych ma miejsce 34-36 godzin po podaniu hCG, na drodze punkcji pod kontrolą ultrasonografii. W tym celu wykorzystuje się sondy przezpochwowe (5-7,5 MHz) z prowadnicą do zabiegów wykonywanych przez tylne sklepienie pochwy. W uzyskanym płynie pęcherzykowym należy odszukać komórki jajowe i przenieść je do podłoża hodowlanego. Komórka jajowa jest otoczona wieńcem promienistym i komórkami wzgórka jajonośnego (OCCC – oocyte-corona radiata-cumulus complex). Morfologia OCCC, w ocenie stopnia rozproszenia wzgórka jajonośnego i wieńca promienistego, jest podstawą klasyfikacji jakości i stopnia dojrzałości komórki jajowej. Niedojrzałe genetycznie komórki jajowe, będące na etapie pęcherzyka zarodkowego (GV – germinal vesicle) i zaniku pęcherzyka zarodkowego (GVBD – germinal vesicle breakdown) nie są zdolne do zapłodnienia.
– zapłodnienie komórek jajowych i rozwój zarodków
Plemniki wykorzystywane w trakcie zapłodnienia in vitro są przygotowywane techniką migracji wstępującej lub wirowania na nieciągłym gradiencie Percollu. Przed inseminacją, komórki jajowe są inkubowane przez około 3 godziny, co umożliwia ich ostateczne dojrzewanie. Do oocytów umieszczonych w płytce hodowlanej dodaje się około 100 000 plemników, a po 19 godz. inkubacji ocenia się liczbę przedjądrzy (PN – pronucleus). Ich obecność świadczy o dokonanym zapłodnieniu. W prawidłowo zapłodnionych komórkach jajowych stwierdza się dwa przedjądrza, a w przestrzeni okołożółtkowej również dwa ciałka kierunkowe. Zapłodnione komórki są przenoszone do nowego podłoża. Około 5-10% komórek zapładnia się nieprawidłowo, o czym świadczy obecność więcej niż dwóch przedjądrzy. Należy je wyeliminować z dalszej hodowli. Około 28-32 godz. po zapłodnieniu dokonuje się pierwszy podział zarodkowy i widoczne są dwa blastomery. W drugiej dobie zarodki składają się z 3-5 komórek, po kolejnych 48-72 godzinach osiągają stadium moruli i blastocysty. Do jamy macicy mogą być przenoszone zarodki w 2, 3 lub 5-tej dobie po zapłodnieniu. W morfologicznej klasyfikacji zarodków ocenia się tempo podziałów komórkowych, symetryczność blastomerów i stopień ich fragmentacji. Największy potencjał rozwojowy wykazują zarodki o szybkim tempie podziałowym, zbudowane z równych blastomerów, niewykazujące fragmentacji. Szansa na uzyskanie ciąży zmniejsza się wraz ze wzrostem stopnia morfologicznych nieprawidłowości w zarodku.
– transfer zarodka/ zardków
Historycznie do jamy macicy transferowano w zależności od standardów danego kraju i ośrodka, od jednego do czterech, a niekiedy nawet większą liczbę zarodków. Obecnie standardem stało się transferowanie pojedynczego zarodka kobietom do 35 roku życia i maksymalnie dwóch kobietom starszym. Takie postępowanie rekomenduje także Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu, zgodnie z którego zaleceniami postępujemy w KRIOBANKU. Przeniesienie zarodków do macicy wykonuje się drogą przezszyjkową za pomocą specjalnych kateterów. Zarodki niewykorzystane do transferu są krioprezerwowane na etapie wczesnego rozwoju embrionalnego (4-6 blastomerów) lub po uzyskaniu stadium blastocysty w przedłużonej hodowli.
– suplementacja fazy lutealnej
Wszyscy autorzy są zgodni, że w wyniku programu zapłodnienia pozaustrojowego dochodzi do niewydolności lutealnej będącej konsekwencją zaburzeń wytwarzania ciałka żółtego. Wśród przyczyn tego faktu wymienia się aspirację komórek ziarnistych w trakcie zabiegowego pobierania komórek jajowych, jak również niskie stężenie LH wynikające z działania agonistów GnRH. Stąd też przyjętą praktyką jest suplementacja drugiej fazy cyklu gestagenami. W jej przebiegu stosuje się w drugiej fazie cyklu progesteron podawany domięśniowo w dawce 25 – 100 mg na dobę bądź też dopochwowo w dawce 90-600 mg na dobę. Innym rodzajem suplementacji jest przyjmowany doustnie dydrogesteron (Duphaston) lub też walerianian estradiolu z kapronianem 17 β-hydroksyprogesteronu (Gravibinon) podawany domięśniowo. Suplementacja drugiej fazy cyklu jest możliwa również przy pomocy hCG. W badaniach kontrolowanych największą skuteczność wykazano przy domięśniowym stosowaniu progesteronu i hCG oraz dopochwowej suplementacji pregesteronu.
Docytoplazmatyczna iniekcja plemnika - ICSI
Docytoplazmatyczna iniekcja plemnika – ICSI
Wprowadzona przed ponad 10 laty metoda Docytoplazmatycznej Iniekcji Plemnika (ICSI – intracytoplasmic sperm injection) polega na bezpośrednim, mikrochirurgicznym wprowadzeniu gamety męskiej do cytoplazmy komórki jajowej. Pozwala to ominąć większość etapów naturalnej interakcji gamet, a tym samym wyeliminować niektóre przyczyny bezdzietności związane z czynnikiem męskim. Najczęstsze wskazania to mała liczba plemników (oligospermia), upośledzona ich ruchliwości (asthenospermia) oraz nieprawidłowa budowa (teratospermia), występujące w postaciach izolowanych oraz skojarzonych (OAT – oligoasthenoteratozoospermia). ICSI jest też jedyną metodą w przypadkach braku plemników w nasieniu (azoospermia), zarówno pochodzenia obturacyjnego jak i nieobturacyjnego oraz zaburzeń ejakulacji i nekrospermii.
W zakresie indukcji jajeczkowania oraz uzyskania gamet żeńskich ICSI nie różni się istotnie w porównaniu do klasycznego IVF. W przypadku mężczyzn, których nasienie zawiera plemniki, przygotowanie nasienia obejmuje klasyczne techniki preparatywne, takie jak płukanie, migracja wstępująca czy też sedymentacja i rozdział w gradiencie percollu. W sytuacjach, gdy dostępne są jedynie pojedyncze gamety, płukanie i wirowanie ejakulatu jest metodą wystarczającą. W przypadkach azoospermii zaporowej plemniki uzyskuje się dzięki mikrochirurgicznej biopsji aspiracyjnej najądrzy (MESA – microsurgical epididymal sperm aspiration) lub jąder (TESA – testicular sperm aspiration). Pobrane drogą punkcji jajników oocyty poddawane są krótko trwałemu działaniu hialuronidazy celem usunięcia komórek ziarnistych tworzących wzgórek jajonośny oraz wieniec promienisty. Umożliwia to dokładną ocenę dojrzałości jądrowej oraz stanu ooplazmy.
Oocyty znajdujące się w metafazie II-go podziału mejotycznego wykazują obecność I-go ciałka kierunkowego w przestrzeni okołożółtkowej i mogą być poddane bezpośrednio zabiegowi mikroiniekcji. Komórki jajowe o niewielkim stopniu niedojrzałości, znajdujące się w metafazie I-go podziału, po krótkotrwałej hodowli (6-12 godz) zazwyczaj uzyskują pełną dojrzałość in vitro. Oocyty będące w profazie pierwszego podziału mejotycznego nie uzyskują pełnej dojrzałości w warunkach in vitro i nie są zapładniane. W zasadniczej części zabiegu identyfikuje się plemnik o najkorzystniejszych parametrach budowy i ruchliwości, unieruchamia go poprzez uszkodzenie mechaniczne witki oraz wprowadza do wnętrza mikropipety iniekcyjnej. Pipetą trzymającą pozycjonuje się oocyt w taki sposób, by ciałko kierunkowe znajdowało się na godzinie dwunastej.
W tym położeniu wprowadzenie mikropipety iniekcyjnej ma miejsce na godzinie trzeciej w związku z pozycją wrzeciona kariokinetycznego II-go podziału mejotycznego, zlokalizowanego najczęściej pod ciałkiem kierunkowym. Bezpośrednio po spenetrowaniu osłonki przejrzystej aspiruje się ooplazmę do wnętrza pipety, co umożliwia przerwanie oolemmy i zdeponowanie plemnika w ooplazmie. Powolne wyprowadzenie pipety powinno umożliwić zapoczątkowanie procesów reperacyjnych oolemmy. W 9.-12. godzinie od zabiegu możliwa jest zazwyczaj ocena aktywacji jaja oraz przebiegu zapłodnienia. Dalsze etapy postępowania są analogiczne jak w przypadku klasycznej metody in vitro i obejmują obserwację rozwoju zarodkowego, wybór zarodków o największym potencjale rozwojowym i ich przeniesienie do macicy, krioprezerwację zarodków nadliczowych oraz suplementację fazy lutealnej.
TESA / PESA
TESA / PESA
Niekiedy w nasieniu męskim w ogóle nie znajdujemy plemników. Ważna jest wówczas odpowiedź na pytanie: czy jądra mężczyzny produkują plemniki?
Pomocna jest wstępna analiza poziomu hormonów oraz ocena wielkości i konsystencji jąder. W większości przypadków konieczna jest również diagnostyka genetyczna mężczyzny i kobiety, pozwalająca na ocenę ryzyka wystąpienia zaburzeń genetycznych u potomstwa. Jeżeli wyniki badań są pozytywne, przeprowadzamy zabieg biopsji cienkoigłowej jąder lub najądrzy. Odbywa się on w znieczuleniu ogólnym, jest więc bezbolesny i mało obciążający dla mężczyzny. Już po godzinie może on opuścić klinikę. Jeśli uzyskany w wyniku biopsji materiał zawiera żywe plemniki, to możliwe jest zapłodnienie techniką mikroiniekcji do wnętrza komórki jajowej, opisane powyżej. W każdym przypadku uzyskane plemniki z jąder lub najądrzy zamraża się, celem późniejszego wykorzystania. W razie braku żywych plemników pozostaje jedynie skorzystanie z nasienia dawcy lub adopcja.
IMSI
IMSI
(z ang. Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection), oznacza docytoplazmatyczną iniekcję plemnika, wyselekcjonowanego pod względem morfologicznym za pomocą techniki dużych powiększeń i wysokiej rozdzielczości. Metoda IMSI jest oparta na metodzie ICSI, różni się sposobem wyboru plemnika, który zostanie użyty do mikromanipulacji.
Skuteczność leczenia z zastosowaniem zapłodnienia pozaustrojowego, jakkolwiek bardzo wysoka, jest ciągle niezadawalająca w niektórych grupach pacjentów. Dlatego też na całym świecie wdrażane są nowe metody mogące wpłynąć korzystnie na wyniki kliniczne. Zastosowanie nieinwazyjnych, pozbawionych ryzyka rozwiązań niosących poprawę dotychczasowych wyników jest idealnym rozwiązaniem. Metoda IMSI jest tego najlepszym przykładem.
Coraz częściej w leczeniu niepłodności, aby zwiększyć szansę zapłodnienia, stosuje się metody preparatywne pozwalające na uzyskanie frakcji plemników o najlepszych parametrach jakościowych. Jest to szczególnie ważne przy zastosowaniu procedury docytoplazmatycznej iniekcji plemnika (ICSI). Wyboru plemników dokonuje się na podstawie ich budowy oraz paramtrów ruchu. Jednak w pewnych przypadkach niepłodności męskiej, przy pomocy normalnego wyposażenia technicznego do ICSI, wybór prawidłowego plemnika przez embriologa może być utrudniony. Dzięki IMSI przed iniekcją plemnika do komórki jajowej ocenia się jego główkę (jądro) pod bardzo dużym powiększeniem, co zdecydowanie ułatwia wybór.
Zastosowanie IMSI zwiększa również szanse w sytuacji słabej odpowiedzi jajników na stymulację. Uzyskanie małej liczby oocytów stwarza ryzyko, że po ich zapłodnieniu nie uzyskamy zadowalającej liczby prawidłowych zygot. Metoda IMSI poprzez możliwość wybierania najlepszych plemników poprawia szansę na uzyskanie prawidłowych zarodków, a przez to szansę na ciążę.
Badania kliniczne potwierdzają, że zastosowane metody IMSI wpływa na poprawę wskaźników ciąż a także redukuje odsetek poronień. Procedura jest zalecana szczególnie dla par po wcześniejszych niepowodzeniach procedury ICSI, przy ciężkim czynniku męskim niepłodności, przy poronieniach w wywiadzie.
Na poniższych zdjęciach przedstawiono porównanie obrazowania plemnika przy metodzie ICSI i IMSI. Dzięki tak dużemu powiększeniu stosowanemu w metodzie IMSI, możemy dokładnie ocenić strukturę morfologiczną plemnika i wybrać tego o idealnej budowie.
EMBRIOSKOP
EMBRIOSKOP
Jest urządzeniem umożliwiającym stałą obserwację rozwoju zarodków od momentu zapłodnienia oocytu do czasu jego przeniesienia do macicy lub krioprezerwacji. Pobrane podczas punkcji jajników komórki jajowe są zapładniane w laboratorium embriologicznym a następnie umieszczane w odpowiednich podłożach hodowlanych i wstawiane do inkubatora CO2. Panująca tam temperatura, wilgotność oraz skład gazów zapewniają optymalne warunki dla rozwoju zarodków. Zadaniem embriologa jest ocena tempa podziałowego zarodka, określanie liczby i symetrii dzielących się komórek (blastomerów), stopnia fragmentacji zarodków wczesnych oraz prawidłowość budowy zarodka w piątej dobie rozwoju (blastocysty). Należy podkreślić że rozwój zarodkowy jest procesem niezwykle dynamicznym a zachodzące w nim zmiany są bardzo szybkie. Z tego powodu klasyczna, jednorazowa ocena zarodka pod mikroskopem w czasie 24 godzin hodowli, nie pozwala zauważyć wielu, niekiedy kluczowych szczegółów rozwoju, determinujących potencjał rozwojowy zarodka. Częstsza ocena, związana z wyjmowaniem zarodków z inkubatora i obserwacją pod mikroskopem może niekorzystnie wpłynąć na jego rozwój w związku z niestabilnymi warunkami hodowli.
W chwili obecnej możliwa jest ciągła, automatyczna obserwacja oraz dokumentacja rozwoju zarodków bez konieczności wyjmowania ich z inkubatora. Pozwala na to technika time-lapsowa. Embrioskop- to najbardziej zaawansowany w chwili obecnej system do hodowli i ciągłej obserwacji rozwoju zarodków. Wewnątrz urządzenia umieszczona jest kamera, która automatycznie, co kilka minut, fotografuje zarodki. Uzyskane zdjęcia składają się na szczegółowy film z całego rozwoju zarodkowego. Analiza powstałego filmu ułatwia wybór zarodków o najlepszej dynamice podziałowej i morfologii a tym samym największym potencjale rozwojowym. Pozwala też zidentyfikować zarodki nieprawidłowe. Dzięki tej metodzie możliwe jest ograniczenie liczby przenoszonych do macicy zarodków bez zmniejszenia skuteczności leczenia a także pozwala uniknąć ryzyka ciąż wielopłodowych. Zarodki o prawidłowym rozwoju, które nie zostały przeniesione do macicy, zamraża się celem późniejszego wykorzystania w przyszłych cyklach. Istnieje możliwość analizy filmu wraz z pacjentami co pomaga zrozumieć wystepujące problemy związane ze skutecznościa leczenia.
Z metody tej mogą korzystać wszystkie pary, jednak szczególnie polecana jest u kobiet w późnym wieku oraz po wielokrotnych niepowodzeniach leczenia IVF. Z naszych doświadczeń wynika, że zastosowanie tej metody przyczynia się do uzyskiwania zdecydowanie lepszych wyników leczenia.
ASSISTED HUTCHING (AH)
Nacięcie otoczki przejrzystej zarodka
Udana implantacja czyli zagnieżdżenie zarodka w błonie śluzowej macicy (endometrium) zależy, między innymi, od sprawnie przebiegającego procesu jego wykluwania się (hatching) z osłonki przejrzystej (zona pellucida – ZP). Umożliwia to bezpośredni kontakt blastocysty (zarodek w stadium rozwoju zdolnym do implantacji) z endometrium. Blastocysta rozpręża się i napiera od wewnątrz na osłonkę, która ulega przerwaniu i umożliwia blastocyście całkowite opuszczenie osłonki. Zjawisko to nazywa się wykluwaniem blastocysty (blastocyst hatching). Czasami nie dochodzi do przerwania osłonki przejrzystej co uniemożliwia interakcję zarodka z endometrium a przez to implantację i rozwój ciąży. Badania naukowe jak również obserwacje kliniczne wykazują, że przyczyn tego stanu rzeczy należy szukać w czynnikach morfologicznych takich jak: ponadprzeciętna grubość osłonki przejrzystej, fragmentacja zarodka czy też zbyt mała liczba blastomerów (komórek), z których złożony jest zarodek. Do innych czynników utrudniających wyklucie się blastocysty należy prawdopodobnie wiek pacjentek i związane z nim zjawisko twardnienia osłonki (zona hardening). Dowiedziono też, że mrożenie i rozmrażanie zarodków może być przyczyną występowania tego zjawiska.
Assisted hatching jest metodą laboratoryjną, która polega na pocienieniu lub całkowitym przerwaniu ciągłości osłonki przejrzystej otaczającej zarodek. Zabieg ten ułatwia blastocyście „wyklucie się” przez co zwiększa szansę na udaną implantację w błonie śluzowej macicy. Wykonuje się go tuż przed transferem- dotyczy to zarówno zarodków świeżych jak i mrożonych. Ryzyko uszkodzenia zarodka jest bardzo małe. Dane literaturowe przemawiają jednak za zwiększoną częstością występowania ciąż bliźniaczych jednojajowych po tym zabiegu.
Wskazania do tego zabiegu obejmują:
wiek kobiety: powyżej 37-39 roku życia
kobiety z podwyższonym poziomem FSH w 1-3 dniu cyklu
morfologia zarodka: np. zbyt gruba zewnętrzna osłonka przejrzysta, opóźnione podziały komórkowe lub wysoki odsetek fragmentacji komórkowej
w cyklach po wcześniejszych niepowodzeniach leczenia IVF
przed kriotransferem
Ocena czynności skurczowej macicy
Ocena czynności skurczowej macicy
Transfer zarodków do macicy jest końcowym etapem leczenia metodą zapłodnienia pozaustrojowego. Ta krótka procedura jest uwieńczeniem czasochłonnych przygotowań, czasami uciążliwej stymulacji, punkcji jajników, potem całego etapu embriologicznego. Na udaną implantację zarodków po transferze wpływają głównie jakość zarodków oraz tzw. receptywność macicy czyli „chęć macicy do ich przyjęcia”. Równie istotne jednak są jakość wykonania zabiegu i warunki dla przyjęcia zarodka. Kluczowym elementem warunkującym możliwość implantacji może być nadmierna (ponad 3 skurcze/3min) czynność skurczowa macicy. Nasilone skurcze macicy, zarówno spontaniczne jak i indukowane urazowym zabiegiem, mogą zmniejszać szanse na zagnieżdżenie zarodka w cyklach IVF-ET powodując usunięcie zarodków z macicy po transferze.
Nadmierna czynność skurczowa macicy obecna jest u około 1/3 pacjentek leczonych metodą IVF-ET. Wyniki leczenia (odsetek ciąż) uzyskiwane w tej grupie pacjentek są nawet 3-krotnie mniejsze w porównaniu do pacjentek z normalną czynnością. Jak wiadomo, skurcze macicy uwarunkowane są pobudzeniem receptorów oksytocynowych co stwarza możliwość farmakologicznej interwencji. Wykazano, że użycie antagonistów receptora oksytocynowego (Atosiban) zmniejsza czynność skurczową macicy i wpływa korzystnie na implantację zarodków. Wykazano też, że atosiban nie wywiera efektów embriotoksycznych i jego podanie podczas transferu jest bezpieczne. Wstępne wyniki kliniczne z badań nad użyciem tego leku wskazują na zwiększenie odsetków ciąż u pacjentek leczonych w programie IVF-ET. Po okresie wstępnych badań naukowych w naszym ośrodku wprowadziliśmy tę procedurę jako rutynowe postepowanie u pacjentek ze zdiagnozowaną nadmierną czynnością skurczową.
Jesteśmy realizatorem projektu Bon „antywirusowy” w ramach Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020. Osi Priorytetowej I Wzmocnienie potencjału i konkurencyjności gospodarki regionu, Działania 1.4 Promocja przedsiębiorczości oraz podniesienie atrakcyjności inwestycyjnej województwa, Poddziałania 1.4.2 Podniesienie atrakcyjności inwestycyjnej BOF, Typ projektu: Bon „antywirusowy” – projekt grantowy. Pozyskaliśmy dofinansowanie na zakup środków ochrony indywidualnej i zbiorowej, które wykorzystywane są w prowadzonej działalności i funkcjonowaniu placówki medycznej o zaostrzonym reżimie sanitarnym.
Ocena przepływów naczyniowych (Doppler)
Powikłania leczenia
– Farmakologiczna stymulacja jajników
– punkcja jajników
– zapłodnienie komórek jajowych i rozwój zarodków
– transfer zarodka/ zardków
– suplementacja fazy lutealnej
W zakresie indukcji jajeczkowania oraz uzyskania gamet żeńskich ICSI nie różni się istotnie w porównaniu do klasycznego IVF. W przypadku mężczyzn, których nasienie zawiera plemniki, przygotowanie nasienia obejmuje klasyczne techniki preparatywne, takie jak płukanie, migracja wstępująca czy też sedymentacja i rozdział w gradiencie percollu. W sytuacjach, gdy dostępne są jedynie pojedyncze gamety, płukanie i wirowanie ejakulatu jest metodą wystarczającą. W przypadkach azoospermii zaporowej plemniki uzyskuje się dzięki mikrochirurgicznej biopsji aspiracyjnej najądrzy (MESA – microsurgical epididymal sperm aspiration) lub jąder (TESA – testicular sperm aspiration). Pobrane drogą punkcji jajników oocyty poddawane są krótko trwałemu działaniu hialuronidazy celem usunięcia komórek ziarnistych tworzących wzgórek jajonośny oraz wieniec promienisty. Umożliwia to dokładną ocenę dojrzałości jądrowej oraz stanu ooplazmy.
