Неотъемлемой частью Центра лечения бесплодия «КРИОБАНК» является криогенная лаборатория, занимающаяся криоконсервацией биологического материала. С точки зрения пациентов, проходящих лечение в связи с бесплодием, самые важные применения криогеники касаются криоконсервации спермы и изолированных репродуктивных клеток (Банк спермы), а также эмбрионов (Банк эмбрионов). Возможность воспользоваться спермой донора, передача на хранение собственной спермы для последующего использования, а также замораживание и хранение эмбрионов — это наиболее часто оказываемые нами услуги в ходе лечения бесплодия.
Банк спермы
Хранение спермы
Криоконсервация и хранение эмбрионов
Банк спермы
Неоднократно случается, что нашими пациентами являются мужчины, у которых в нескольких выполненных подряд анализах спермы, а также в материале, полученном из биопсии яичек, не были обнаружены сперматозоиды (азооспермия). Такая ситуация полностью исключает возможность беременности. Азооспермия, кроме случаев, вызванных непроходимостью каналов, выводящих сперму (обтурационная азооспермия) или же недостаточностью гипофиза и/или гипоталамуса (гипогонадотропический гипогонадизм), является чаще всего необратимой, а консервативное лечение не дает положительного результата. В данной ситуации существует возможность воспользоваться банком спермы анонимных доноров. «КРИОБАНК», будучи первым и одним из немногих подобных заведений на сегодня в Польше, предоставляет помощь парам, в которых мужчина полностью лишен сперматозоидов. Сперма донора может использоваться для процедуры инсеминации или экстракорпорального оплодотворения.
Неотъемлемой частью Центра лечения бесплодия КРИОБАНК является криогенная лаборатория, занимающаяся криоконсервацией биологического материала. С точки зрения пациентов, проходящих лечение в связи с бесплодием, самые важные применения криогеники касаются криоконсервации спермы и изолированных репродуктивных клеток (Банк спермы), а также эмбрионов (Банк эмбрионов). Возможность воспользоваться спермой донора, передача на хранение собственной спермы для последующего использования, а также замораживание и хранение эмбрионов — это наиболее часто оказываемые нами услуги в ходе лечения бесплодия.
Хранение спермы
Доказано, что сперма может храниться при очень низких температурах в течение долгих лет, не утрачивая способности к оплодотворению. Это особенно важно для мужчин, репродуктивная функция которых может ухудшиться в ближайшем времени или в будущем. Данная ситуация имеет место чаще всего в связи с лечением онкологических болезней яичек, а также других органов и систем, требующих применения химиотерапии или лучистой энергии. Очень часто побочным эффектом такого лечения является существенное ограничение репродуктивных функций мужчины или полное и необратимое лишение возможности произведения потомства. Также существуют иные клинические ситуации, когда примененное лечение несет высокий риск развития осложнений, следствием чего является существенная дефектность или утрата репродуктивных функций. Типичным примером является ослабление (атрофия) яичек после операционного лечения варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения семенного канатика.
Если перечисленные ситуации имеют место у молодых мужчин, которые еще не имеют детей, возможна передача, желательно нескольких порций спермы на постоянное хранение. Она будет храниться до момента образования семьи, обеспечив шанс на собственное потомство. Наиболее полезным будет, если сперма будет взята на хранение до начала основного лечения. У некоторых мужчин, с критически низкими параметрами спермы, сперматозоиды вырабатываются время от времени, нерегулярно, ввиду чего доступ к ним „по требованию” не может быть стопроцентно обеспечен. Планируя в таких ситуациях лечение методом in vitro, необходимо предварительно получить сперматозоиды и заморозить их, что обеспечит правильное протекание процесса всего лечения. В этой области мы применяем уникальные методы криоконсервации отдельных, живых сперматозоидов в оболочках яйцеклеток.
В случаях многолетнего хранения спермы, необходим постоянный контакт с «КРИОБАНКОМ», уведомление нас об изменениях адресов проживания и ежегодное подтверждение дальнейшего желания продления хранения.
Стандартно применяемой в «КРИОБАНКЕ» практикой является краткосрочное хранение спермы всех пациентов, подготовленных к лечению. Благодаря этому мы можем быть уверены, что она в любую минуту будет доступна. Это обеспечивает возможность завершения лечения, несмотря на отсутствие партнера, а также защищает в ситуации неожиданного ухудшения ее качества.
Криоконсервация и хранение эмбрионов
Около 30% пациенток, проходящих лечение методом экстракорпорального оплодотворения, получает больше эмбрионов, чем можно использовать за один трансфер. Это обусловлено следующими фактами. Количество эмбрионов, перенесенных за один раз в матку, ограничено одним или максимум двумя. Это практика предотвращения многоплодных беременностей, соответствующая рекомендациям всех мировых организаций и экспертных органов. Неиспользованные эмбрионы выращиваются до 5-тых суток и когда они проявляют правильное позднее эмбриональное развитие (достигнут стадии бластоцисты), они подвергаются криоконсервации. Замораживание ранних эмбрионов (до вторых суток) мы считаем нерациональным, поскольку большинство из них останавливаются в своем развитии в связи с нарушениями развития, главным образом ( 85%), генетическими. Криоконсервация эмбрионов является процедурой необычайно сложной и требующей применения передовых методов и аппаратуры.
Замороженные и находящиеся на хранении эмбрионы являются исключительной собственностью пациентов (биологических родителей) и ждут их решения относительно трансфера. Чаще всего оно задерживается, поскольку в группе пациенток, у которых удалось заморозить эмбрионы, эффективность лечения достигает 60%. На протяжении срока их хранения необходим постоянный контакт родителей с «Криобанком», информирование о любых изменениях адресов и контактных телефонов.
Пациенты, проходящие лечение методом экстракорпорального оплодотворения, имеют право ограничить количество оплодотворяемых яйцеклеток, что исключает возможность получения излишних эмбрионов, и, соответственно, необходимость их заморозки. Мы уважаем такую позицию и прислушиваемся к пожеланиям будущих родителей.
Классические показания к экстракорпоральному оплодотворению предусматривают непроходимость маточных труб, умеренный мужской фактор и неэффективность прежних методов лечения. Данный метод разработал коллектив британских врачей и эмбриологов под руководством Эдвардса и Стептэ. В результате проведенных ими исследований 25 июля 1978 года в Англии родилась Луиз Браун – первый в истории человек в мире, родившийся в результате искусственного (экстракорпорального) оплодотворения и перенесения развивающегося эмбриона в полость матки. Эффективность первых экспериментов, проводимых в естественном цикле, была относительно низкой. Только применение стимуляции овуляции, а вскоре и контролируемой гиперстимуляции яичников, существенно ее повысило.
Благодаря этому лечение бесплодия методом IVF быстро завоевало признание во всем мире. Через девять лет, 12 ноября 1987 года в Институте акушерства и гинекологии в Белостоке родился первый ребенок, зачатый в результате экстракорпорального оплодотворения, проведенного в Польше. В настоящее время IVF — широко распространенный во всем мире, одобренный метод лечения, а показания к его применению охватывают почти все этиологические факторы бесплодия.
показания
показания
Показания к лечению методом экстракорпорального оплодотворения в соответствии с новейшими рекомендациями Польского общества репродуктивной медицины включают:
1) Трубно-перитонеальный фактор* 1. у пациенток с серьезным повреждением маточных труб 2. у пациенток, которым противопоказано оперативное лечение 3. у пациенток со слабой функцией маточных труб при сохраненной проходимости или после микрохирургической операции и истечении 2-х лет без беременности; условием рекомендации ожидания является отсутствие других факторов, которые могут влиять на возможность забеременеть (нездоровая сперма, возраст женщины > 35 лет, длительность бесплодия < 3 лет, эндометриоз, нарушения овуляции)
2) Бесплодие неопределенной этиологии ** 1. если длится более 3-х лет 2. если возраст пациентки более 35 лет – быстрее
3) Мужской фактор 1. общее количество подвижных сперматозоидов < 1 млн – показано проведение ICSI 2. количество подвижных сперматозоидов 1 – 10 млн – в случае бесплодия более 2-х лет** 3. количество сперматозоидов > 10 млн – как при идиопатическом бесплодии
4) Эндометриоз 1. I, II степень, как при бесплодии невыясненного происхождения
2. III, IV степень, как при проблемах с маточными трубами
6) Неудачные попытки внутриматочной инсеминации domacicznej 1. максимально 6 попыток — возраст до 35 лет 2. максимально 4 попытки — возраст более 35 лет * показано удаление маточной трубы в случае водянки ** следует рассмотреть проведение 4-х – 6-ти внутриматочных инсеминаций перед выполнением IVF/ICSI
*показано удаление маточной трубы в случае водянки
** следует рассмотреть проведение 4-х – 6-ти внутриматочных инсеминаций перед выполнением IVF/ICSI
7) В настоящее время лечение методом экстракорпорального оплодотворения применяется также у пар с нормальной репродуктивной функцией, у которых: 1. партнер является носителем вирусов HIV, HCV, а партнерша не инфицирована 2.пара является носителем генетических изменений, которые влекут за собой тяжелые необратимые изменения у потомства, а доимплантационная генетическая диагностика позволяет избежать сложного решения о прерывании беременности 3. партнерша начинает лечение онкологического заболевания, которое с высокой вероятностью необратимо повредит яичники 4. при индуцировании овуляции образуется большое количество развивающихся фолликул и данная ситуация влечет за собой высокий риск развития многоплодной беременности.
Ход лечения
Ход лечения
Лечение методом экстракорпорального оплодотворения можно разделить на несколько этапов.
– Фармакологическая стимуляция яичников
Первый из этапов заключается в фармакологической стимуляции яичников для обеспечения роста и созревания граафовых пузырьков. Большинство исследователей, занимающихся лечением бесплодия, считают, что данный процесс является ключевым элементом терапии. Конечный результат лечения в большой степени зависит от успеха индуцирования овуляции. В наиболее часто применяемых схемах стимуляции аналоги GnRH вводятся одновременно с гонадотропинами. Следует провести ультразвуковую оценку хода стимуляции (оценку количества и диаметра растущих фолликул) и определения концентрации эстрадиола (E2) в сыворотке крови как показателя эндокринной функции развивающихся граафовых фолликул. После достижения доминирующими фолликулами доовуляционного размера >18 мм и средней концентрации E2 на уровне 150-200 pg/пузырек, внутримышечное введение 10 000 единиц хорионического гонадотропина (hCG – human choriogonadotropin) стимулирует экзогенный овуляционный пик лютеинизирующего гормона (LH – luteinizing hormone).
– пункция яичников
Забор яйцеклеток проводится через 34-36 часов после введения hCG посредством пункции, под контролем ультразвукового исследования. Для этого используются трансвагинальные зонды (5-7,5 МГц) с направляющей для процедур, выполняемых через задний свод влагалища. В полученной фолликулярной жидкости следует найти яйцеклетки и перенести их в питательную среду. Яйцеклетка окружена лучистым венцом и клетками яйценосного бугорка (OCCC – oocyte-corona radiata-cumulus complex). Морфология OCCC, при оценке степени рассредоточения яйценосного холмика и лучистого венца, является основанием для классификации качества и степени зрелости яйцеклетки. Несозревшие генетически яйцеклетки, находящиеся на этапе зародышевого пузырька (GV – germinal vesicle) и отмирания зародышевого пузырька (GVBD – germinal vesicle breakdown), не способны к оплодотворению.
– оплодотворение яйцеклеток и развитие эмбрионов
Сперматозоиды, используемые в ходе экстракорпорального оплодотворения подготавливаются методом восходящей миграции или центрифугирования в прерывистом градиенте Перколла. Перед инсеминацией яйцеклетки инкубируются в течение примерно 3-х часов, что обеспечивает их окончательное созревание. К ооцитам (незрелой форме будущих яйцеклеток) на пластинке с питательной средой добавляется примерно 100 000 сперматозоидов, а через 19 часов инкубации — оценивается количество пронуклеусов (PN – pronucleus). Их наличие свидетельствует о совершенном оплодотворении. В правильно оплодотворенных яйцеклетках присутствуют два пронуклеуса, а в перивителлиновом пространстве — также два полярных тельца. Оплодотворенные клетки переносятся в новую питательную среду. Примерно 5-10% клеток оплодотворяется неправильно, о чем свидетельствует наличие более чем двух пронуклеусов. Их дальнейшее выращивание следует прекратить. Примерно через 28-32 часа после оплодотворения проводится первое эмбриональное разделение и видны два бластомера. На вторые сутки эмбрионы состоят из 3-5 клеток, спустя следующие 48-72 часов достигают стадию морулы и бластоцисты. В полость матки можно переносить эмбрионы на 2-е, 3-ьи или 5-ые сутки после оплодотворения. В морфологической классификации эмбрионов оценивается темп клеточного деления, симметрия бластомеров и степень их фрагментации. Самый большой потенциал развития имеют эмбрионы с быстрым темпом деления, состоящие из ровных бластомеров, не проявляющие фрагментации. Шанс забеременеть уменьшается пропорционально увеличению степени морфологических отклонений в эмбрионе.
– трансфер эмбриона/эмбрионов
Исторически в полость матки осуществлялся перенос — в зависимости от стандартов той или иной страны и центра — от одного до четырех, порой даже большего количества эмбрионов. В настоящее время стандартом стал трансфер одного эмбриона женщинам в возрасте до 35 лет и максимум двух — женщинам старше 35 лет. Такой порядок рекомендует также Польское общество репродуктивной медицины, рекомендаций которого мы в «КРИОБАНКЕ» и придерживаемся. Трансфер эмбрионов в матку осуществляется через шейку с помощью специальных катетеров. Эмбрионы, не использованные для трансфера, криопрезервируются на этапе раннего эмбрионального развития (4-6 бластомеров) или после достижения стадии бластоцисты при продленном выращивании.
— поддержка лютеиновой фазы
Все авторы едины в мнении, что в результате программы экстракорпорального оплодотворения развивается лютеиновая недостаточность, являющаяся последствием нарушения функции желтого тела. Среди причин данного факта указывается аспирация зернистых клеток во время процедуры забора яйцеклеток, а также низкая концентрация LH вследствие действия агонистов GnRH. Этим также обусловлена принятая практика поддержки второй фазы цикла гестагенами. В ее ходе во второй фазе цикла применяется прогестерон, вводимый внутримышечно в количестве 25 – 100 мг в сутки или же внутрь влагалища в количестве 90-600 мг в сутки. Другим видом поддержки является принимаемый перорально дидрогестерон (Duphaston — «Дуфастон») или же эстрадиола-валерианат с капронатом 17 β-гидроксипрогестерона (Gravibinon — «Гравибинон»), вводимый внутримышечно. Поддержка второй фазы цикла возможна также с помощью hCG. В контрольных исследованиях самая большая эффективность была подтверждена при внутримышечном применении прогестерона и hCG, а также при введении прогестерона внутрь влагалища.
Впервые примененный еще более 10 лет назад метод интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ICSI – intracytoplasmic sperm injection) заключается в непосредственном микрохирургическом введении мужской гаметы в цитоплазму яйцеклетки. Это позволяет избежать большинства этапов естественного взаимодействия гамет, и соответственно, исключить некоторые причины бесплодия, связанные с мужским фактором. Наиболее частые показания — это малое количество сперматозоидов (олигоспермия), нарушенная подвижность (астеноспермия) и неправильное строение (тератоспермия), проявляющиеся в изолированных и комбинированных формах (OAT – олигоастенотератозооспермия). ICSI также является единственным методом в случаях отсутствия сперматозоидов в сперме (азооспермия), как обтурационного, так и необтурационного происхождения, а также нарушений эякуляции и некроспермии.
В части индуцирования овуляции и получения женских гамет, ICSI существенно не отличается от классического IVF. В случае мужчин, сперма которых содержит сперматозоиды, подготовка спермы предусматривает классические препаративные методы, такие как промывание, восходящая миграция или седиментация и деление в градиенте плотности Перколла. В ситуациях, когда доступны только отдельные гаметы, промывка и центрифугирование эякулята считается достаточным методом. В случаях обструктивной (экскреторной) азооспермии сперматозоиды получают благодаря микрохирургической аспирационной биопсии придатков яичек (MESA – microsurgical epididymal sperm aspiration) или яичек (TESA – testicular sperm aspiration). Отобранные путем пункции яичников ооциты подвергаются краткосрочному действию гиалуронидазы для удаления зернистых клеток, образующих яйценосный бугорок и лучистый венец. Это обеспечивает точную оценку зрелости ядра и состояния ооплазмы.
Ооциты, находящиеся в метафазе II-го мейотического деления, обнаруживают наличие I-го полярного тельца в перивителлиновым (околожелточным) пространстве и могут подвергаться непосредственной процедуре микроинъекции. Яйцеклетки с небольшой степенью незрелости, находящиеся в метафазе I-го деления, после краткосрочного выращивания (6-12 часов) обычно полностью созревают in vitro. Ооциты, находящиеся в профазе первого мейотического деления, не достигают полной зрелости в условиях in vitro и не оплодотворяются. В основной части процедуры проводится идентификация сперматозоида с наиболее благоприятными параметрами строения и подвижности, его обездвиживают путем механического повреждения жгутика и вводят внутрь инъекционной микропипетки. Удерживаемый пипеткой ооцит позиционируется таким образом, чтобы полярное тельце находилось на двенадцати часах.
В данном положении введение инъекционной микропипетки осуществляется в положении на отметке трех часов в связи с позицией веретена деления II-го мейотического деления, чаще всего расположенного под полярным тельцем. Непосредственно после пенетрации прозрачной перегородки аспирирует ооплазму внутрь пипетки, что позволяет прервать оолему и сохранить сперматозоид в ооплазме. Медленное изъятие пипетки должно обеспечить начало восстановительных процессов оолемы. На 9-й-12-й час после процедуры обычно возможна оценка активации яйцеклетки и прохождения ее оплодотворения. Дальнейшие этапы процедуры аналогичны, как в случае классического метода экстракорпорального оплодотворения и предусматривают наблюдение за развитием эмбриона, выбор эмбрионов с самым большим потенциалом развития и их пересадку в матку, криоконсервацию «излишних» эмбрионов и поддержание лютеиновой фазы.
TESA / PESA
TESA / PESA
Иногда в мужской сперме вообще не обнаруживаются сперматозоиды. В этом случае важно ответить на вопрос: вырабатывают ли яички мужчины сперматозоиды?
В этом случае необходим предварительный анализ уровня гормонов и оценка размера и консистенции яичек. В большинстве случаев необходима также генетическая диагностика мужчины и женщины, позволяющая оценить риск наличия генетических нарушений у потомства. Если результаты анализов положительны, мы проводим процедуру тонкоигольной биопсии яичек или придатков яичек. Она проводится под общей анестезией, соответственно является безболезненной и малотравматичной для мужчины. Уже через час он может покинуть клинику. Если полученный в результате биопсии материал содержит живые сперматозоиды, то возможно оплодотворение техникой микроинъекции внутрь яйцеклетки, описанное выше. В любом случае полученные из яичек или придатков яичек сперматозоиды замораживаются для последующего использования. В случае отсутствия живых сперматозоидов остается только использовать сперму донора или процедуру усыновления (удочерения).
IMSI
IMSI
(англ. Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection), означает интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида, отобранного на основе морфологии методом большого увеличения и высокого разрешения. Метод IMSI базируется на методе ICSI, отличается способом выбора сперматозоида, который будет использован для микроманипуляции.
Эффективность лечения с применением экстракорпорального оплодотворения, несмотря на то, что является очень высокой, все же неудовлетворительна в некоторых группах пациентов. Поэтому также во всем мире вводятся новые методы, которые могут положительно повлиять на клинические результаты. Применение неинвазивных, лишенных риска методов, обеспечивающих улучшение прежних результатов, является идеальным решением. В данном случае метод IMSI является наилучшим того примером.
Все чаще в лечении бесплодия с целью повышения шансов оплодотворения применяются препаративные методы, позволяющие получить фракции сперматозоидов наилучшего качества. Это особо важно при применении процедуры интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ICSI). Выбор сперматозоидов производится на основе их строения и параметров движения. Однако в некоторых случаях мужского бесплодия, с помощью нормального технического оснащения для ICSI, выбор здорового сперматозоида эмбриологом может быть осложнен. Благодаря IMSI перед инъекцией сперматозоида в яйцеклетку оценивается его головка (яичко) при очень большом увеличении, что существенно облегчает выбор.
Применение IMSI повышает также шансы в ситуации слабого ответа яичников на стимуляцию. Получение малого количества ооцитов создает риск, что после их оплодотворения мы не получим достаточного количества здоровых зигот. Метод IMSI посредством возможности выбора наилучших сперматозоидов повышает шансы на получение здоровых эмбрионов, и соответственно, шансы на беременность.
Клинические исследования подтверждают, что примененные методы IMSI позволяют улучшить показатели беременностей, а также снижают процент выкидышей. Процедура особенно рекомендуется парам, которые ранее имели опыт безуспешных процедур ICSI, при тяжелом мужском факторе бесплодия, при выкидышах в анамнезе.
На следующих снимках приведено сравнение визуализации сперматозоида при использовании метода ICSI и IMSI. Благодаря столь большому увеличению, примененному в методе IMSI, мы можем точно оценить морфологическую структуру сперматозоида и выбрать один с идеальным строением.
ЭМБРИОСКОП
ЭМБРИОСКОП
Является оборудованием, обеспечивающим постоянное наблюдение за развитием эмбрионов с момента оплодотворения ооцита, и пока он не будет перенесен в матку или осуществлена криоконсервация. Забранные во время пункции яичников яйцеклетки оплодотворяются в эмбриологической лаборатории, а затем помещаются в соответствующие питательные среды и располагаются в инкубатор CO2. Поддерживаемые там температура, влажность и состав газов обеспечивают оптимальные условия для развития эмбрионов. Заданием эмбриолога является оценка темпа деления эмбриона, определение количества и симметрии разделяющихся клеток (бластомеров), степени фрагментации ранних эмбрионов и правильность строения эмбриона на пятые сутки развития (бластоцисты). Следует подчеркнуть, что развитие эмбриона является процессом чрезвычайно динамичным, а происходящие в нем изменения, очень быстрыми. Ввиду этого классическая разовая оценка эмбриона под микроскопом в течение 24 часов выращивания, не позволяет увидеть, порой ключевых особенностей развития, определяющих потенциал развития эмбриона. Более частая оценка, связанная с изъятием эмбрионов из инкубатора и наблюдением под микроскопом, может неблагоприятно повлиять на его развитие в связи с нестабильными условиями выращивания.
В настоящий момент возможно непрерывное автоматическое наблюдение и документальное фиксирование этапов развития эмбрионов без необходимости изъятия их из инкубатора. Это обеспечивает техника таймлапс. Эмбриоскоп — это наиболее передовая на сегодняшний день система для выращивания и непрерывного наблюдения за развитием эмбрионов. Внутри устройства устанавливается камера, которая автоматически, через каждые несколько минут, фотографирует эмбрионы. Полученные снимки составляются в подробную видеозапись всего развития эмбриона. Анализ такой видеозаписи облегчает выбор эмбрионов с наилучшей динамикой деления и морфологии, и соответственно, самым большим потенциалом развития. Позволяет также идентифицировать нездоровые эмбрионы. Благодаря этому методу возможно ограничение количества переносимых в матку эмбрионов без снижения эффективности лечения, метод также позволяет избежать риска многоплодных беременностей. Эмбрионы с правильным развитием, которые не были перенесены в матку, замораживаются для дальнейшего использования в будущих циклах. Существует возможность анализа видеозаписи вместе с пациентами, что помогает понять имеющиеся проблемы, связанные с эффективностью лечения.
Данным методом могут воспользоваться все пары, однако он особенно рекомендуется для женщин старшего возраста, а также после многократного безуспешного лечения IVF. Наш опыт показывает, что применение данного метода позволяет получить существенно лучшие результаты лечения.
Надрез прозрачной оболочки эмбриона
Надрез прозрачной оболочки эмбриона
Успешная имплантация, то есть приживления эмбриона на слизистой оболочке матки (эндометрия) зависит, в частности, от эффективного протекания процесса его звыхода (hatching) из прозрачной оболочки (zona pellucida – ZP). Это обеспечивает прямой контакт бластоцисты (эмбрион на стадии развития, способный к имплантации) с эндометрием. Бластоциста расширяется и давит изнутри на оболочку, которая разрывается и позволяет бластоцисте полностью выйти из нее. Данное явление называется выходом бластоцисты (blastocyst hatching). Иногда разрыв прозрачной оболочки не происходит, что делает невозможным контакт эмбриона с эндометрием, и, соответственно, имплантацию и беременность. Научные исследования, а также клиническое обследование подтверждают, что причины этого следует искать в морфологических факторах таких как: выше средней толщина прозрачной оболочки, фрагментация эмбриона или же слишком малое количество бластомеров (клеток), из которых состоит эмбрион. К прочим факторам, усложняющим выход бластоцисты, относится, вероятнее всего, возраст пациенток и связанное с этим явление отвердения оболочки (zona hardening). Доказано также, что замораживание и размораживание эмбрионов может стать причиной возникновения данного явления.
Assisted hatching — это лабораторный метод, заключающийся в утоньшении или полном вскрытии целостности прозрачной оболочки, окружающей эмбрион. Данная процедура облегчает бластоцисте „выход”, благодаря чему повышаются шансы на удачную имплантацию на слизистой оболочке матки. Она выполняется сразу перед трансфером — это касается как свежих эмбрионов, так и замороженных. Риск повреждения эмбриона очень низкий. Литературные данные однако свидетельствуют о повышенной частоте развития близнецовых однояйцевых беременностей после данной процедуры.
Показания для данной процедуры предусматривают:
возраст женщины: старше 37-39 лет
женщины с повышенным уровнем FSH на 1-3 день цикла
морфология эмбриона: например, слишком толстая внешняя прозрачная оболочка, деление клеток с опозданием или высокий процент клеточной фрагментации
в циклах после предварительных безуспешных попыток лечения IVF
перед криотрансфером
Оценка сократительной функции матки
Оценка сократительной функции матки
Перенос эмбрионов в матку является заключительным этапом лечения методом экстракорпорального оплодотворения. Эта короткая процедура является заключительным этапом трудоемких приготовлений, иногда сложной стимуляции, пункции яичников, затем всего эмбриологического этапа. На успешную имплантацию эмбрионов после трансфера влияют, главным образом, качество эмбрионов и так называемая рецептивность матки, т.е. „желание матки их принять”. Такими же важными являются также качество выполнения процедуры и условия для принятия эмбриона. Ключевым элементом, обуславливающим возможность имплантации, может быть чрезмерная (более 3 сокращения/3мин) сократительная функция матки. Сильные сокращения матки, как спонтанные, так и индуцированные травматической процедурой, могут снизить шансы на закрепление эмбриона в циклах IVF-ET, что влечет за собой удаление эмбрионов из матки после трансфера.
Чрезмерная сократительная функция матки наблюдается примерно у 1/3 пациенток, проходящих лечение методом IVF-ET. Результаты лечения (процент беременностей), полученные в данной группе пациентов, даже в 3 раза меньше по сравнению с пациентками с нормальной функцией. Как известно, сокращения матки обусловлены стимулированием окситоциновых рецепторов, что создает возможность фармакологического вмешательства. Подтверждено, что применение антагонистов окситоцинового рецептора (Atosiban — «Атосибан») уменьшает сократительную функцию матки и положительно влияет на имплантацию эмбрионов. Также установлено, что Атосибан не оказывает эмбриотоксических эффектов и его введение во время трансфера является безопасным. Предварительные клинические результаты исследований применения данного лекарственного средства указывают на повышение процента беременности у пациенток, проходящих лечение по программе IVF-ET. После периода предварительных научных исследований в нашем центре мы ввели данную процедуру как стандартную операцию для пациенток с диагностированной чрезмерной сократительной функцией.
Zajmuje się leczeniem czynnościowych zaburzeń narządów w układzie moczowo-płciowym. Polega na wykorzystaniu szeregu technik, którymi doprowadza się do poprawy elastyczności, ukrwienia lub przywrócenia ruchomości danego narządu. Terapia manualna wykorzystuje naturalne możliwości naszego ciała.
Fizjoterapia dna miednicy pozwala skutecznie walczyć ze schorzeniami takimi jak nietrzymanie moczu, stolca, bolesne miesiączki, obniżenie i wypadanie narządów, lub skutecznie przywrócić prawidłowe funkcjonowanie macicy.
Dzięki manualnej pracy terapeuty prowadzonej zarówno wewnątrz jak i na zewnątrz ciała, przywrócona zostaje równowaga w obrębie opracowywanych tkanek, a przez to eliminacja bądź redukcja zgłaszanych przez pacjenta objawów.
Планирование лечения с применением внутриматочного искусственного оплодотворения должно осуществляться после подтверждения проходимости маточных труб и их правильного функционирования, а также при условии здоровой спермы. В случае нарушения овуляции специфическим типом терапии является фармакологическое индуцирование овуляции в сочетании с естественной прокреацией. Эффективность данной процедуры сложно оценить ввиду низкой однородности групп и сложности в объективизации исследований. Однако предполагается, что она не превышает 7-20% беременностей на терапевтический цикл.
Инсеминация
При небольшой степени снижения репродуктивного потенциала партнера наиболее оптимальным методом является внутриматочная инсеминация (IUI – intrauterine insemination), часто проводимая в сочетании с индуцированием овуляции. Целью процедуры является увеличение количества соответствующих мужских гамет в зоне сингамии. Для этого во влагалище вводится сперма, чаще всего с использованием колпачка, что обеспечивает длительный контакт спермы с каналом шейки матки и более интенсивное проникновение сперматозоидов в высшие ярусы репродуктивного органа. Более передовой процедурой является внутриматочная инсеминация, когда надлежащим образом подготовленные сперматозоиды вводятся в полость матки. Это позволяет использовать весь фонд живых сперматозоидов из эякулята и избежать потерь, стандартных для естественной репродуктивной функции.
Наиболее сложной формой в данной группе процедур является инсеминация путем перфузии спермы и внутриполостная инсеминация, когда выделяются соответствующие фракции здоровых сперматозоидов с применением технологии „swim-up”, а также разделения в градиентах Перколла, используемых в лаборатории in vitro. Таким образом подготовленные сперматозоиды вводятся в маточные трубы или брюшную полость женщины, в непосредственной близости с яйцеклетками. Эффективность этих методик достигает 14-60% беременностей на терапевтический цикл и зависит от репродуктивного потенциала партнерши при условии правильной квалификации спермы. Считается, что неэффективность перечисленных терапевтических стратегий, применяемых в течение 6 циклов лечения, является основанием для повторного рассмотрения показаний и применения более передовых методов лечения с использованием экстракорпорального оплодотворения.
Инсеминация спермой мужа или донора
Применение данного метода предусматривает однодневное посещение врача в первые три дня месячных. Мы оцениваем состояние, определяем показания и противопоказания лечения. В случае необходимости индуцирования овуляции, устанавливаем ее оптимальный способ, объем мониторинга и планируемый срок овуляции. На основе анализа спермы партнера/необходимости использования спермы донора мы определяем технические детали процедуры (введение спермы на шейку матки, внутрь матки, в маточные трубы и т.д.).
Гинекологическое ультразвуковое исследование 2D/3D
Компьютерный анализ спермы (CASA)
Гормональные обследования
Гистероскопия
Эхогистеросальпинография
Процедуры для мужчин с поврежденным спинным мозгом
Гинекологическое ультразвуковое исследование 2D/3D
Гинекологическое ультразвуковое исследование 2D/3D
Гинекологическое УЗИ — это неинвазивное исследование, позволяющее оценить репродуктивные органы женщины. Благодаря использованию ультразвуковых волн, индуцируемых современным ультразвуковым оборудованием, а также использованию новейших технических решений в программном обеспечении оборудования, возможна очень точная визуализация разных структур.
Гинекологическое ультразвуковое исследование проводится для оценки:
стенки матки — с учетом строения матки (обнаружение дефектов развития матки), наличия патологических образований (миом, аденомиозов, опухолей);
слизистой оболочки матки — оценка состояния эндометрия — наличие полипов эндометрия, гипертрофия слизистой оболочки, диагностика онкологических процессов (рака эндометрия), оценка функции эндометрия (при гормональных нарушениях, мониторинг цикла)
яичников — оценка строения (наличие опухолей, кист) и функции яичников (фолликулярный аппарат, наличие овуляционного пузыря), оценка процесса стимуляции яичников для экстракорпорального оплодотворения (IVF)
маточных труб — как правило, маточные трубы недоступны для УЗИ, возможна лишь диагностика их патологии — водянки маточных труб, внематочной беременности в фаллопиевых трубах, кисты в области маточных труб
Дугласово пространство — исключение/подтверждение наличия жидкости в брюшной полости, патологических образований (опухоли, эндометриоз)
Гинекологическое ультразвуковое исследование чаще всего проводится трансвагинальным зондом (у пациенток, ведущих активную сексуальную жизнь), а в прочих случаях можно выполнить трансабдоминальное или трансректальное УЗИ.
Применение техники трехмерного ультразвукового исследования (3D) позволяет избежать множества ограничений двухмерной проекции. Техника 3D позволяет записать очень большие серии последовательных ультразвуковых изображений, сведенных в объемный файл, который можно заархивировать и позже подвергнуть обработке. Трансвагинальное 3D УЗИ позволяет одновременно увидеть данный орган в трех перпендикулярных плоскостях и выполнить точные измерения размеров и объема при одновременной визуализации внешних контуров исследуемой структуры. Записанное объемное изображение можно поворачивать и рассматривать во всех проекциях. В репродуктивной медицине 3D УЗИ имеет большое количество потенциальных применений, в частности, для оценки врожденных и приобретенных дефектов матки, определения проходимости маточных труб, обследования яичников и их реакции на стимуляцию овуляции, а также оценки рецептивности слизистой оболочки матки. Кроме этого трехмерная допплер-ангиография (Power Doppler) позволяет оценить интенсивность кровотока в яичнике и эндометрии.
Показания для проведения УЗИ:
периодическая оценка внутренних репродуктивных органов (в профилактических целях каждые 2 года)
диагностика дефектов развития внутренних репродуктивных органов
диагностика патологий матки, придатков
диагностика онкологических процессов
диагностика беременности на ранней стадии
диагностика нарушений в области гинекологической эндокринологии
Компьютерный анализ спермы (CASA)
Компьютерный анализ спермы (CASA)
Анализ спермы — основной элемент в диагностике бесплодия. Параметрами, принимаемыми во внимание при оценке спермы в соответствии с указаниями Всемирной Организации Здоровья (вместе со стандартными величинами за 2010 г.) являются:
Стандартные величины анализа спермы в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2010:
Объем спермы:
<=
1,5мл
Уровень pH:
>=
7,2
Время разжижения:
<
60 минут
Агглютинация и агрегация сперматозоидов:
отсутствуют
Количество сперматозоидов*:
в 1 мл (концентрация, плотность)
>= 15 млн/мл (>= 15 * 106 единиц / мл)
в эякуляте (общее)
>= 39 млн единиц / эякулят (>= 39 * 106 единиц / эякулят)
Подвижность сперматозоидов:
общая (поступательное движение + движение на месте)
>=
40%
поступательное движение
>=
32%
Содержание живых сперматозоидов
>=
58%
Морфология сперматозоидов
>=
4%
Лейкоциты (пероксидаза-положительные)
< 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml)
Стандартно анализ спермы проводится с использованием оптического микроскопа. К сожалению, это субъективная оценка, и если количество сперматозоидов она позволяет оценить достаточно точно, то их подвижность достаточно часто точно оценить нельзя. Отсутствие возможности объективного анализа количества подвижных сперматозоидов вызвало необходимость создания вспомогательной компьютерной системы анализа спермы – computer assisted sperm analysis (CASA). Данная система состоит из микроскопа, подключенного к компьютеру с фазовым контрастом, камеры, компьютера и специализированного программного обеспечения. Это позволяет визуализировать последовательные положения сперматозоида с частотой 5-60 снимков за одну секунду и конвертировать сохраненные изображения в цифровую форму. Она подвергается компьютерному анализу, позволяющему точно и объективно проанализировать траекторию движения каждого сперматозоида.
Гормональные обследования
Гормональные обследования женщин
Гормональные обследования должны проводиться в случае подозрения эндокринопатии, а также у всех пациенток, начинающих участие в программе экстракорпорального оплодотворения. Они должны включать оценку: фолликулостимулирующего гормона (фоликулотропина (FSH, folicule stimulating hormone), лютеинизирующего гормона (LH, luteinizing hormone), эстрадиола, пролактина (в определенных случаях) и анализ концентрации прогестерона в середине второй фазы цикла.
Хроническое отсутствие овуляции диагностируется, если концентрация прогестерона, определяемая не менее трех раз в середине лютеиновой фазы, менее 3 нг/мл. Для оценки резерва яичников важно определение FSH на 2-й — 5-й день цикла.
В случае выявления его повышенных значений, диагностику можно дополнить определением Анти-Мюллерова гормона (AMH — Anti-Müllerian hormone) и ингибина B. В настоящее время не рекомендуется проводить стандартный анализ на пролактин у пациенток с регулярным менструальным циклом. Однако его уровень следует определять в случае нерегулярных менструальных циклов. Концентрация пролактина, превышающая 200 мкг/л (9нМоль/л) является показанием к проведению дальнейшей диагностики ввиду риска наличия аденомы гипофиза.
Гормональные обследования также важны при оценке качества овуляции и ее подтверждении. С высокой вероятностью можно утверждать о наличии у женщины овуляционных циклов если ее менструальный цикл регулярен и составляет от 21 до 35 дней, это подтверждает ультразвуковое исследование, свидетельствующее о наличии растущего фолликула, диаметр которого в околоовуляционный период составляет 16-22 мм, а также определение концентрации эстрадиола в околоовуляционный период (150 – 300pг/мл) и прогестерона в сыворотке крови за семь дней до ожидаемых месячных (более 10мкг/мл).
Эндокринологическая диагностика также имеет широкое применение для назначения лечения, его планирования и мониторинга его хода. Значения FSH у женщины свыше 10-12 мЕд/мл указывают на низкий резерв яичников и высокую вероятность слабой реакции на стимуляцию, значения более 20 мЕд/мл свидетельствуют об ослаблении функции гонад. Дополнительное определение значения AMH и ингибина B позволяет более точно определить репродуктивный потенциал, а также оптимизировать дозу лекарственных препаратов, использованных для индукции овуляции, уменьшить процент неудачных стимуляций и осложнений. Это касается, главным образом, стимуляции и индуцирования овуляции у пациенток, проходящих лечение методами стимулирования репродуктивной функции.
Гормональные обследования мужчин
Основными показаниями для гормональной оценки является азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте) и олигозооспермия < 5 млн сперматозоидов в 1 мл спермы. Диагностика должна предусматривать, как минимум, измерение концентрации FSH и тестостерона в сыворотке. В случае гипоандрогенных симптомов, кроме оценки FSH следует проверить уровень ингибина, LH, эстрадиола и пролактина.
Повышенные значения FSH указывают на нарушения в процессе сперматогенеза. Однако данное исследование не дает однозначных результатов: отмечались повышенные концентрации FSH при наличии сперматогенеза и нормальное содержание FSH при его нарушении. В случае обнаружения азооспермии в анализе спермы, при правильном андрологическом обследовании показано проведение биопсии яичка. Гистопатологический анализ материала из яичка предназначен для определения сохранности процесса сперматогенеза и наличия сперматозоидов.
Наилучшим показателем для прогнозирования наличия сперматозоидов в яичках или придатках яичек является концентрация FSH в сыворотке крови. При обнаружении FSH >15 мкм/мл вероятность их наличия в отобранном материале составляет <20%, если FSH >25 мкм/мл, она близка нулю. Поэтому определение FSH в сыворотке можно интерпретировать как один из этапов дифференциальной диагностики обструктивной азооспермии (вызванной непроходимостью семявыносящих путей), при которой наблюдаются нормальные значения FSH. При необструктивной азооспермии содержание FSH может быть повышенным или нормальным, a тестостерона — сниженным. Сниженное содержание FSH, LH и тестостерона наблюдается в гипогонадотропном гипогонадизме.
Гистероскопия
Гистероскопия
Это малоинвазивный метод в области гинекологической эндоскопии. Ввиду предмета исследования и показаний к его проведению, мы различаем диагностическую или оперативную гистероскопию.
Диагностическая гистероскопия – особо важное исследование при диагностике патологии слизистой оболочки полости матки. Благодаря применению гистероскопа, специального оптического устройства, оснащенного световодами, возможна точная оценка состояния канала шейки матки и полости матки.
При обследовании полости матки внимание обращается на:
наличие патологий в строении полости – диагностика дефектов матки (двурогая матка, перегородки матки)
наличие патологий в области эндометрия — наличие эндометриальных полипов, внутриматочных спаек, гиперплазии эндометрия
наличие подслизистых (субмукозных) миом
реакционная способность маточных отверстий маточных труб
Показаниями для проведения диагностической гистероскопии являются бесплодие, многократное безуспешное лечение методом экстракорпорального оплодотворения, выкидыши, нарушение маточных кровотечений. Диагностическую гистероскопию проводят, преимущественно, в первой половине цикла (с 7-го по 13-й день цикла) путем введения тонкого гистероскопа (4-5 мм) через влагалище и шейку в полость матки. Благодаря наличию камеры возможна запись процедуры и подтверждение результата обследования снимками. Диагностическая гистероскопия может выполняться без анестезии, поскольку ввиду очень маленького диаметра гистероскопа, эта процедура безболезненна. В случае необходимости при ощущении пациенткой дискомфорта или болевых синдромов, возможно выполнение анестезиологом краткосрочной внутривенной анестезии.
Оперативная гистероскопия применяется при лечении патологий, обнаруженных во время диагностической гистероскопии. Гистероскоп оснащен каналом, через который внутрь матки вводятся соответствующие хирургические инструменты, позволяющие удалить патологические образования- полипы, миомы, спайки, перегородки или гиперплазию эндометрия. Процедуру проводят с соблюдением следующих условий:
натощак (как минимум 6 часов до процедуры)
пациентка должна быть вакцинирована от гепатита B
должны иметься актуальные результаты анализов:
группы крови
морфологии крови с определением тромбоцитов крови
системы свертывания крови («малой системы свертывания крови») APTT (Активированное частичное тромбопластное время) и PT (протромбиновое время)
серологическое исследование крови на хламидии
HIV, HCV, HbsAg, VDRL, antyHCV (срок действия 6 месяцев)
цитология
степень чистоты
Эхогистеросальпинография
Эхогистеросальпинография
Данное обследование проводится для диагностики патологий в области:
Обследование проводится на гинекологическом кресле и требует использования смотрового зеркала. После дезинфекции шейки матки в канал шейки вводится стерильный катетер со специальным раздувающимся баллоном, который заполняется жидкостью для его фиксации. Затем в катетер вводится физиологический соляной раствор или специальное вещество. Жидкость заполняет полость матки. При введении жидкости проводится трансвагинальное УЗИ. Оценивается форма и размер полости матки, наличие патологических выпуклостей эндометрия. Проверяется проходимость маточных труб путем оценки прохождения жидкости из полости матки через маточные трубы в брюшную полость. После завершения обследования катетер удаляется из матки и пациентка может вернуться к своим повседневным занятиям. Обычно продолжительность процедуры не превышает 30 минут.
Подготовка к обследованию:
Обследование проводится в первую неделю после месячных (обязательно полное прекращение кровотечения и пачкания)
Предварительно проводится подробное гинекологическое УЗИ (желательно с документацией)
Оценивается степень чистоты влагалища (микробиологический мазок из влагалища)
Необходимо наличие результатов актуального цитологического анализа (анализ, выполненный в течение последнего года)
Процедуры для мужчин с поврежденным спинным мозгом
Процедуры для мужчин с поврежденным спинным мозгом
Бывают ситуации, когда проблема исходит со стороны мужчины и связана с невозможностью семяизвержения. Часто встречается также у мужчин, которые в прошлом имели серьезные травмы спинного мозга и в настоящее время не могут самостоятельно перемещаться (используют инвалидное кресло). В этих случаях сперму можно получить путем хирургического забора материала посредством биопсии придатков яичек или яичек (MESA/TESA). В случае, если полученная сперма имеет правильные параметры в области количества и качества сперматозоидов, достаточно проведения инсеминации. К сожалению, зачастую сперма не соответствует параметрам нормы, сперматозоиды обладают короткой жизнеспособностью и присутствует высокий процент мертвых форм, что является показанием для экстракорпорального оплодотворения методом ICSI. Подобно как в других случаях, репродуктивный материал, полученный у мужчины за один раз, может быть заморожен и многократно использован.
Поскольку причины ограниченной возможности иметь собственного ребенка равномерно распределяются между женщинами и мужчинами, оба партнера должны пройти совместную и одновременную диагностику. Среди наиболее частых причин у женщин следует выделить нарушение овуляции. В ситуации, когда это проявляется в отсутствии месячных, определение проблемы достаточно простое. Однако намного чаще данные нарушения носят качественный характер и ведут к снижению репродуктивного потенциала яйцеклетки. В части случаев лечение достаточно простое и эффективное, в части — сложное и дорогостоящее, а у некоторых пациенток лечение невозможно.
Вторая группа проблем связана с партнером и способностью его спермы к оплодотворению яйцеклетки. В данном случае следует подчеркнуть, что оценка качества спермы зачастую не дает достоверных результатов, что часто приводит к неправильному назначению лечения. Следовательно, достоверный и объективный анализ спермы имеет первоочередное значение.
Третья по частоте группа причин бесплодия касается анатомии и функции женских половых органов. Нормальное состояние фаллопиевых труб, матки и соседних структур является исходным условием для успешного оплодотворения и последующего закрепления эмбриона, а также его правильного развития в матке. Типичными патологиями в данной области является непроходимость маточных труб, спайки брюшной полости, эндометриоз или же миомы матки.
Правильно проведенная диагностика должна учитывать все возможные причины, перечисленные выше и имеющие важное значение для планируемой терапии. Соответственно, нет необходимости в обследовании проходимости маточных труб, если ввиду проблем у партнера, планируется экстракорпоральное оплодотворение и т.д. Однако в любом случае для терапевтического успеха необходимо точное определение причин бесплодия и биологических факторов, влияющих на репродуктивную функцию.
Основная диагностика бесплодия в «Криобанке» предусматривает врачебный опрос и анализ предыдущего лечения, гинекологическое обследование, анализ спермы, оценку частоты овуляции с попыткой определения ее качества. Диагностика учитывает специфику клинической ситуации каждой пары и должна предоставить информацию об индивидуальном репродуктивном потенциале женщины и мужчины, а также совместных шансах иметь собственного ребенка. Это позволяет определить дальнейший порядок действий, что называется „диагностикой, ориентированной на лечение” (treatment oriented diagnosis).
Точное определение репродуктивного потенциала требует оценки концентрации основных гормонов, отвечающих за репродуктивную функцию женщины, а порой также и мужчины. В каждом случае мы проводим подробный анализ спермы. Для обеспечения безопасности пациентов и будущей беременности необходима оценка, не инфицированы ли они и не являются ли носителями некоторых болезней, в соответствии с международными стандартами. По индивидуальным показаниям мы проводим проверку проходимости и функции маточных труб (HSG), оцениваем состояние внутренних половых органов и их окружения (лапароскопия), а также состояние полости матки (гистероскопия). В случаях, когда многократные попытки лечения заканчивались неудачей, мы оцениваем функцию матки с помощью передовых методов исследования.
Jesteśmy realizatorem projektu Bon „antywirusowy” w ramach Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020. Osi Priorytetowej I Wzmocnienie potencjału i konkurencyjności gospodarki regionu, Działania 1.4 Promocja przedsiębiorczości oraz podniesienie atrakcyjności inwestycyjnej województwa, Poddziałania 1.4.2 Podniesienie atrakcyjności inwestycyjnej BOF, Typ projektu: Bon „antywirusowy” – projekt grantowy. Pozyskaliśmy dofinansowanie na zakup środków ochrony indywidualnej i zbiorowej, które wykorzystywane są w prowadzonej działalności i funkcjonowaniu placówki medycznej o zaostrzonym reżimie sanitarnym.