Organizacja leczenia

Ważne punkty dotyczące pierwszej wizyty pacjentów przed diagnostyką lub leczeniem niepłodności:

  1. Wizyta powinna się odbyć w 2-5 dniu krwawienia miesięcznego (ważne w celu oceny USG oraz hormonalnej kobiety).
  2. Mężczyzna powinien zachować 3-5 dni abstynencji seksualnej (w celu wykonania badania nasienia).
  3. Prosimy o zabranie ze sobą wszystkich wcześniej wykonanych badań (hormonalnych, obrazowych, badania nasienia), całej dostępnej dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia niepłodności.
  4. Przed spodziewaną miesiączką lub po jej wystąpieniu prosimy o kontakt telefoniczny z rejestracją i umówienie wizyty.
  5. Nie ma konieczności przyjazdu na czczo- nie jest to wymagane do wykonania badań hormonalnych i zakaźności.

Znaczny odsetek naszych pacjentów, po wstępnej diagnostyce jest kwalifikowany do leczenia zachowawczego, które polega na obserwacji cyklu, indukcji jajeczkowania, ocenie jakości owulacji oraz wyznaczeniu najlepszego czasu dla rozrodu naturalnego. Należy podkreślić, że każde zastosowanie leków indukujących jajeczkowanie powinno być poprzedzone wizytą lekarską w czasie pierwszych dni krwawienia miesięcznego. Ma ona na celu ocenę stanu wyjściowego jajników, co umożliwia: wykrycie sytuacji stanowiących przeciwwskazanie do wdrożenia leczenia, uniknięcie nieuzasadnionego użycia leków (ciąża) oraz ocenę ryzyka ich zastosowania. Przy braku przeciwwskazań programujemy użycie leków, określamy termin prawdopodobnej owulacji oraz sposób monitorowania odpowiedzi w zakresie liczby, stopnia rozwoju oraz jakości pęcherzyków przedowulacyjnych. Umożliwia to maksymalne zwiększenie szans rozrodczych oraz uniknięcie powikłań w postaci ciąży mnogiej jak i zespołu hiperstymulacyjnego. W monitorowaniu przebiegu owulacji stosuje się przezpochwowe badanie USG oraz ocenę stężeń estradiolu oraz progesteronu, co wraz z wizytą lekarską zajmuje około 2 godzin.

10_cianzawieloplodowaW warunkach naturalnego rozrodu częstość występowania ciąż mnogich szacuje się na 1,9%, chociaż wydaje się, że ten wskaźnik może być zaniżony wskutek naturalnej embrioredukcji jednego płodu i donoszeniu drugiego. Użycie przezpochwowej USG o wysokiej rozdzielczości, we wczesnym okresie naturalnej ciąży pozwoliło określić częstość ciąż mnogich na 12%. Ciąże bliźniacze donoszone do terminu porodu stanowią zaledwie 2% wszystkich porodów. Samoistna embrioredukcja ciąży bliźniaczej zakończona porodem jednego płodu ma miejsce w 12% przypadków. Poród naturalnej ciąży trojaczej w krajach zachodnich odbywa się raz na 8000-9500 porodów. Odsetek poronień w grupie ciąż bliźniaczych sięga 20%, a w ciążach wielopłodowych jest znacznie wyższy. Powikłania położnicze (preeclampsia, krwotoki położnicze, choroba zakrzepowo-zatorowa), poród przedwczesny oraz związana z nim wysoka umieralność noworodków, jak również wcześniactwo, nierozerwalnie kojarzące się z ciążą mnogą, dopełniają całości problematyki i stanowią o żywym zainteresowaniu problemem środowisk ginekologów i położników.

W ostatnich 30 latach problem ciąż mnogich przybiera na znaczeniu w związku z postępem medycyny i rozwojem metod leczenia niepłodności. Jatrogenne ciąże mnogie są wciąż jednym z najczęstszych powikłań leczenia. Należy jednak stwierdzić, że dwie trzecie takich ciąż powstaje w wyniku leczenia zachowawczego, związanego z indukcją jajeczkowania dla potrzeb naturalnej prokreacji lub zabiegów inseminacji. Jedynie jedna trzecia jest wynikiem zaawansowanych technik wspomaganego rozrodu (ART), których klasycznym przykładem jest program zapłodnienia pozaustrojowego oraz transferu zarodków (IVF-ET).

Fakt zaistnienia ciąży bliźniaczej często spotyka się z akceptacją ze strony pary małżeńskiej, zazwyczaj zmęczonej i zestresowanej długim okresem oczekiwania na dziecko. Jednakże ciąża wielopłodowa zawsze stanowi niezwykle dramatyczną wiadomość i w obliczu danych na temat powikłań i zagrożeń, związanych zarówno z przebiegiem ciąży jak porodu oraz perspektyw zdrowotnych potomstwa zmusza do rozważenia embrioredukcji. Należy zauważyć, że polskie prawodawstwo nie dopuszcza interwencji medycznej tego rodzaju.

Podstawową rzeczą jest identyfikacja pacjentek, narażonych na wystąpienie ciąży wielopłodowej. Do czynników predysponujących zalicza się młody wiek pacjentek, a w badaniu ultrasonograficznym obraz policystycznych jajników. Kolejnymi czynnikami ryzyka, pojawiającymi się już podczas hormonalnej indukcji owulacji, są liczba wzrastających pęcherzyków oraz wartość maksymalnego stężenie estradiolu w surowicy krwi. Przy wartościach estradiolu powyżej 2000 pg/ml, jak również w przypadku wzrastania więcej niż 4 pęcherzyków przekraczających średnicą 17 mm, u pacjentek przygotowywanych do inseminacji wewnątrzmacicznych powinno się rozważyć wykonanie punkcji odbarczającej jajników, usuwając nadmierną liczbę pęcherzyków, bądź też wykonanie programu zapłodnienia pozaustrojowego. Wobec braku możliwości technicznych dla takiego postępowania należy odstąpić od próby uzyskania ciąży w danym cyklu i podjąć ponowną indukcję owulacji w kolejnym cyklu, tym razem z bardziej wyważoną dawką leków. W przypadku zapłodnienia pozaustrojowego praktyka transferowania tylko jednego zarodka wyeliminowałaby ryzyko ciąży mnogiej, ale także znacznie ograniczyłaby szanse na posiadanie dziecka. Wiadomo bowiem, że implantacyjność wczesnego ludzkiego zarodka sięga 14-20%. Tak wiec przy transferze dwóch zarodków, szansa na ciążę wynosi około 30-40%. Niski wskaźnik powodzenia podczas przeniesienia jednego zarodka byłby trudny do zaakceptowania zarówno dla pacjentów jak i lekarzy, a całościowy koszt leczenia wzrósłby niepomiernie. Według najnowszych rekomendacji Światowej Organizacji Zdrowia nie powinno się transferować więcej niż dwa zarodki w jednym cyklu leczniczym. Odpowiednio funkcjonujący program mrożenia zarodków oraz późna ich hodowla i transfer blastocyst, umożliwiają realizację tego postulatu bez zmniejszenia odsetka ciąż. W naszym ośrodku od wielu lat stosowaliśmy zasadę transferu dwóch zarodków. Jedynie w przypadku kobiet powyżej 35 roku życia, przy złej jakości zarodków oraz przy wielokrotnych niepowodzeniach leczenia, przenosiliśmy trzy embriony. Ta strategia pozwoliła nam ograniczyć liczbę ciąż mnogich (patrz „Wyniki uzyskiwane w Kriobanku”), jednak nie ustrzegliśmy się ciąż trojaczych. Wśród 5 takich przypadków, 3 zakończyły się niepowodzeniem. Przeżyliśmy razem z naszymi pacjentami te tragedie i podjęliśmy decyzję o całkowitym odstąpieniu od transferu 3 zarodków od połowy 2002 roku. Mamy dowody, że ta strategia ograniczyła jeszcze bardziej odsetek ciąż bliźniaczych i wyeliminowała całkowicie ciąże trojacze różnojajowe. Ten sposób postępowania rekomendują wszystkie organizacje zrzeszające ośrodki leczenia niepłodności, mając na uwadze fakt, że odsetek ciąż pojedynczych stanowi najlepszy parametr stanowiący o jakości leczenia (parameter of excellence).

Zespół hiperstymulacji jajników

Zespół hiperstymulacji jajników pojawia się w następstwie indukowania owulacji przy użyciu leków, w szczególności gonadotropin. W prawidłowym cyklu miesięcznym dochodzi z reguły do powiększenia jednego pęcherzyka w jednym jajniku, z którego uwalnia się podczas owulacji jedna komórka jajowa. W wyniku działania leków hormonalnych możliwa jest indukcja wielu pęcherzyków w obu jajnikach. Wystąpienie tego powikłania wiąże się z nadmierną odpowiedzią jajników na leki. Wobec nieznanej etiopatogenezy oraz braku skutecznego leczenia, szczególnego znaczenia nabiera zapobieganie jego wystąpieniu. Można to osiągnąć poprzez: precyzyjne rozpoznanie warunków wstępnych, indywidualizowanie dawki leków, uważne monitorowanie przebiegu leczenia, przerwanie leczenia, odstąpienie od transferu zarodków, zmniejszenie dawki HCG u pacjentek szczególnie zagrożonych. Najczęstszymi objawami są silne bóle brzucha, obrzęki, wzdęcie brzucha oraz czasem objawy duszności. Objawy te wynikają ze znacznego powiększenia jajników oraz gromadzenia się płynu w wolnych jamach ciała i mogą stopniowo nasilać się stanowiąc czasem zagrożenie życia. Mogą występować w trakcie lub bezpośrednio po stymulacji (wczesny zespół) lub też kilka dni po jej zakończeniu, jako konsekwencja rozwijającej się ciąży (późny zespół). Powikłanie to, w postaciach ciężkich jest groźne dla życia i wymaga intensywnej opieki w warunkach szpitalnych. W związku z tym ośrodek zajmujący się leczeniem niepłodności małżeńskiej za pomocą technik wspomaganego rozrodu powinien zapewnić ciągłość leczenia w razie wystąpienia powikłań.

Kontrolowana hiperstymulacja jajników dla potrzeb zapłodnienia pozaustrojowego w sposób szczególny wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu hiperstymulacyjnego, w związku z czym wskazane jest stosowanie mniej agresywnych form leczenia. Celem takiego postępowania jest uzyskanie umiarkowanej liczby komórek jajowych i poddawanie zapłodnieniu jak najmniejszej liczby oocytów, która jednak zapewnia akceptowalną szansę na ciążę. W określeniu tej liczby powinno być pomocne, uwzględnienie wyników uzyskiwanych w podobnych grupach pacjentek, poddanych analogicznym protokołom i dawkom leków.